[摘要] 本文报告1例脑梗死患者置胃管致呼吸骤停病例。围绕所置胃管品质、置胃管操作方法和患者自身因素三方面讨论分析，判断该患者呼吸骤停与脑梗死发病部位（右侧延髓）的病理变化，置胃管的刺激，纳食量少和应用脱水药物所致的一定程度的低血容量等患者自身因素有关。因此，对延髓脑梗死患者置胃管时，应严格按重症脑血管病综合管理，预防性应用抗胆碱能药物或麻醉药或饮水诱导，确保血容量充足，减轻心理压力等。
[关键词] 胃管；脑梗死 ；吞咽障碍；迷走神经反射
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（b）-0163-03
[Abstract] This article reported 1 case of cerebral infarction patient with gastric tube induced respiratory arrest. The discussion was conducted by analyzing the stomach tube quality， operation method of gastric tube and the patient′s own factors. Pathological changes of patient with respiratory arrest in his pathogenic sites of cerebral infarction （the right side of medulla oblongata） could be found accordingly. Gastric tube stimulation， sodium intake deficiency and certain degree of hypovolemia due to dehydration were connected to the patient′s own factors. It should be strictly in accordance with severe cerebrovascular disease integrated management when placing gastric tube in patients with medulla oblongata cerebral infarction. Prophylactic use of anticholinergic drugs or narcotics， or induced by drinking water should be taken into consideration to ensure blood volume in patients with adequate and alleviate psychological pressure， etc.
[Key words] Gastric tube； Cerebral infarction； Dysphagia； Vagus nerve reflex
經鼻置胃管是临床上常用基础护理技术操作之一[1-3]，是脑、口腔等疾病患者针对吞咽困难进行肠内营养和某些疾病进行胃肠减压和胃肠清洗等的常用措施。由于置胃管时患者大多处于清醒状态，胃管对鼻咽部的机械刺激，易引起交感神经兴奋，因此诱发心跳骤停或心跳呼吸骤停的病例报道较常见[4-7]，但致呼吸骤停病例较罕见。2016年2月沧州市中心医院（以下简称“我院”）在为1例脑梗死（右侧延髓）患者置胃管时致其发生呼吸骤停，经抢救暂时脱离危险，现报道如下：
1 病例资料
患者，男，66岁，主因“头晕1月余，左侧肢体麻木加重伴无力1周，言语不清，吞咽困难1 d”，于2016年2月20日09∶54来我院神经内科治疗。患者既往高血压病史10余年，平素以“非洛地平缓释片”降压治疗，血压维持在150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右；脑出血病史5年，未遗留后遗症；脑梗死病史3年，遗留左侧肢体麻木。神经系统查体：神志清楚，构音障碍，球麻痹，左侧肢体肌力3+级，左侧病理反射阳性，感觉共济查体正常。颅脑磁共振平扫+DWI显示右侧延髓梗死。入院诊断：脑梗死（右侧延髓）。
入院时患者有轻微饮水呛咳，但能进流食及口服药物，进食量尚可，遂未给予鼻饲饮食。入院第5天，患者饮水呛咳加重，进食困难，每次进100 mL左右半流食，并伴咳嗽，咳白色黏痰，痰不易咳出，精神不佳，体温37.5℃，肺部听诊有轻微痰鸣音，呼吸节律正常，呼吸20次/min，指端无紫绀等缺氧表现。为保证水分、热量供应，便于服药，防止吸入性肺炎，医嘱给予鼻饲饮食。
当日护士遵医嘱置胃管。由左侧鼻孔插入大约15 cm时，患者出现咳嗽、咳痰，痰中带血丝，立即停止置管，侧身拍背，不见好转，随即呼吸停止。查体：血压：145/80 mmHg，中度昏迷，无自主呼吸，口唇青紫，颈动脉搏动减弱，双瞳孔等大同圆，直径2.5 mm，对光反射迟钝，双侧病理反射阳性。立即拔除胃管，给予吸痰，简易呼吸器辅助呼吸，急行喉镜辅助下气管插管，气囊辅助呼吸，心电、血压、血氧监护，并静推呼吸兴奋剂，静点甘露醇、速尿等；血氧迅速升至99%。抢救期间心电图显示：窦性心律，心率最慢时40次/min，给予阿托品治疗后心率在110次/min左右。气管插管成功15 min后，查体：浅昏迷，无自主呼吸，可触及颈动脉搏动，双侧瞳孔等大正圆，直径3 mm，对光反射存在，双侧病理反射阳性，鼻咽部结构、黏膜无异常。考虑病情危重急转ICU治疗，给予呼吸机辅助呼吸，7 h后自主呼吸恢复。患者于入院第27天因肺部感染死亡。
2 讨论与分析
2.1 呼吸骤停原因分析
本病例呼吸骤停的原因围绕胃管品质、置胃管操作方法、患者自身因素三方面进行分析。
2.1.1 胃管品质 本例患者使用胃管为纽迪希亚（无锡）有限公司生产的复尔凯牌鼻胃管，规格型号：ch14-110，产品标准编号：YZB/苏0943-2014鼻胃管，产品注册证编号：苏食药监械（准）字2014第2661140号，即胃管为正规厂家生产经政府相关部门批准准予使用的合格产品；在万方医学网、中国知网均没查询到使用该品牌胃管致患者呼吸骤停的相关报道；选择胃管粗细适宜；事后检查所使用胃管无破损、畸形等与同型号其他胃管相异之处，故排除胃管因素致该患者呼吸骤停的可能。
2.1.2 置胃管操作方法 此次置胃管操作由1名有13年护龄的主管护师执行，该护师具有几百例置胃管操作经验，遵循该品牌、规格型号胃管的使用指导和鼻饲法[8]操作方法进行，故排除操作方法不当所致该患者呼吸骤停。
2.1.3 患者自身因素 在患者自身因素中，呼吸骤停期间存在颈动脉搏动，抢救期间心电图显示：窦性心律，心率最慢时40次/min，說明并非心跳呼吸同时骤停或心跳骤停，只是单纯呼吸骤停，即诊断明确。其次，气管插管成功15 min后，查体：鼻咽部结构、黏膜无异常，说明呼吸骤停非鼻咽部疾患所致。另外，尽管该患者插管前存在咳嗽，咳白色黏痰等呼吸系统感染表现但无紫绀及其他缺氧的症状、体征，表明呼吸系统感染较轻，不至导致呼吸骤停。因此，可判定该患者此次呼吸骤停系脑梗死（右侧延髓）发病部位病理变化，置胃管刺激等自身因素所致。
该患者入院诊断为脑梗死（右侧延髓），病灶为延髓。延髓位于脑干下部，脑桥和脊髓之间，是机体的呼吸和循环中枢。位于其内的舌咽、迷走神经支配呼吸、消化两个系统的绝大部分器官的感觉、运动以及腺体的分泌。其神经纤维广泛分布于喉、食道、胃肠、肺和心脏等内脏器官，而以咽喉部位最敏感。二者共同神经核是位于延髓的疑核，发出舌咽、迷走神经支配咽、喉等器官的横纹肌。因此，舌咽、迷走神经损伤可引起循环、消化和呼吸系统功能失调，特别是当双侧皮质延髓束损伤时会出现构音障碍和吞咽困难，而咽反射存在[9]。当咽喉受到插管、热烫等强烈刺激时，激烈的冲动沿迷走神经传入支传送到延脑的迷走神经核，在不经过大脑的情况下，这个低级中枢立即下达紧急强烈指令：关闭气道门户，就会发生喉痉挛，呼吸道阻塞，空气无法吸入肺内进行气体交换，人会因急性缺氧而致死亡。在咽喉部手术植入支撑喉镜、置胃管等刺激咽部等过程中极易发生迷走神经反射，刺激的强度和类型会影响迷走神经反射的发生率，刺激越急，强度越大，持续时间越久，迷走神经反射就越易发生[10]。另外，情绪紧张及恐惧可使迷走神经反射[11]；进食水量不足、应用甘露醇等脱水剂等造成的血容量不足均可引起下丘脑兴奋迷走神经反射[12]。
此患者诊断为脑梗死（右侧延髓）。按病理变化，延髓动脉闭塞3 d后，缺血性病变进入软化期，脑组织液化，入院后第5天（延髓右侧部梗死第5～6天），病变部位水肿达高峰，为病情最严重时期[13-14]，呼吸骤停风险最高。其次，此患者已存在延髓背外侧受累的吞咽困难、构音障碍等[9]，说明双侧皮质延髓束损伤即疑核及舌咽、迷走神经损害，但此类患者咽反射存在，置胃管的刺激能引起迷走神经反射。第三，此患者饮水呛咳造成的进食困难及脱水剂的应用，可能造成其存在一定程度的低血容量；患者对置管的紧张和恐惧促使其屏气，会加重延髓呼吸中枢的缺血，引起更强的迷走神经反射[15]。第四，此患者患高血压10余年，脑出血5年，脑梗死3年，体质较差。加上进食差和营养不良可影响呼吸肌功能，也会促使呼吸骤停的发生[16]。在延髓呼吸中枢受损的基础上加上多种原因造成的迷走神经反射等是导致此患者呼吸骤停的原因。
2.2 启示
2.2.1 在延髓梗死或损伤，特别是延髓背外侧综合征中，疑核及舌咽、迷走神经损害，极易出现心脏、呼吸或心脏呼吸骤停。对于此类患者，应严格按照重症脑血管
病进行综合管理[17]。尤其对处于水肿高峰期的患者置胃管时更需谨慎，必须在全面评估患者病情并征得患者及家属同意后进行。必要时，医护人员做好相应抢救准备。置胃管过程中，医护人员要严密监测病情变化[15]，可预防性应用抗胆碱能药物或麻醉药[18-20]或采用按常规法将胃管插入鼻腔14～16 cm即达咽部时，予患者饮水5～10 cm，指导患者吞咽，伴吞咽动作将胃管置入的饮水诱导插胃管法[21]。对生命垂危，生命体征极不稳定的患者，避免置管。
2.2.2 置胃管前，要确保患者血容量充足。必要时先补液或给予肠外营养，以防因血容量不足引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激敏感，从而引起更强的迷走神经反射，致呼吸骤停[12]。
2.2.3 置胃管前及置胃管过程中要做好患者的心理疏导，消除紧张心理，杜绝或减轻迷走神经反射的发生。操作前耐心向患者及其家属解释、讲解置胃管的目的、过程、和配合方法，解除患者的焦虑、恐惧、紧张情绪，以取得理解和合作[11]。
2.2.4 选用材质刺激性小的胃管，粗细要适宜。
2.2.5 对情绪极度紧张、病情较危重的患者选派置管经验丰富的护士置管，置管过程中动作要轻柔、快捷，尽量减轻对咽部的刺激[18]。
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