【摘 要】目的：自拟开窍祛痰方联合吞咽障碍训练治疗急性脑梗死后并发吞咽功能障碍的个案报道。自拟开窍祛痰方联合吞咽障碍训练治疗急性脑梗死后并发吞咽功能障碍疗效显著，值得进一步临床观察。
【关键词】脑梗死;吞咽功能障碍;开窍祛痰方;吞咽障礙训练
【中图分类号】R181.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2019）12-03--02
吞咽 功 能 障 碍 （SFD）是临床上急性脑梗死（ACI）后最常见的并发症之一，其发生率可因评价时间与诊断标准不同而产生一定差异，但一般可达20%～71%[1]，ACI后并发SFD可归属于中医学“中风病恢复期”的范畴，因患者所处的不同时期及临床表现而分成多种不同的证型，其中以痰瘀互结型较为多见，同时由于本病所处的特殊时期，导致其一般表现为本虚标实之证[2]。
1 资料与方法
1.1 病例选择 纳入标准：西医诊断标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南（2014版）》[3]对于 ACI 的诊断标准，并符合《中国脑卒中康复治疗指南》[4]对于SFD 的诊断标准;经过头颅 CT 或 MRI 等检查，确诊有新发梗死灶的患者;IHSS评分[5]4～20分;经 SSA 评分确诊为 SFD，且存在有误吸风险的患者;排除标准：虽诊断为 SFD，但是由脑肿瘤或外伤等原因所导致其继发性发作者; 存在口、咽、颈等部位先天性异常者;合并有完全性失语、运动性失语、感觉性失语者;合并有明显的抑郁症或严重的嗜酒、吸毒、滥用精神性药物等精神状态异常者;合并有严重脏器功能衰竭者;处于妊娠或哺乳期者;过敏性体质或多种药物过敏者。剔除及脱落标准：不符合纳入标准及被误入者;未按医嘱完成全部疗程治疗或所需收集的资料不全而影响疗效或安全性判定者;自行退出及研究过程中发生严重不良反应者。
1.2 临床资料 选取2016年1月至2018年1月就诊于笔者所在医院的 ACI 后并发 SFD 的住院患者60例，其中男性33例，女性27例;年龄45～79岁，病程48h 至14d，并发高血压有28例，并发冠心病有10例，并发糖尿病有8例，并发血脂异常有21例。
1.3 治疗方案 给予所有患者相应的 ACI常规综合疗法进行治疗，其中包括：保持呼吸道通畅，及时清理其内的分泌物，以防止吸入性肺炎的发生;监护心律及心肌缺血的情况，并及时处理;调控血压、血糖、血脂等情况，使其处于安全范围;合理运用抗凝及抗血小板聚集类药物，以保证治疗的安全性。在内科治疗基础上，根据 《中国脑卒中康复治疗指南》[6]给予患者吞咽功能综合性康复训练。包括颈部活动、口唇闭合、舌肌运动、咽部刺激、屏气、发声、进食等，并根据患者具体的吞咽功能障碍程度，选择与之相适合的康复训练项目，由易到难逐渐增加训练的强度与深度，每日训练时间以30min为最佳。同时予自拟开窍祛痰方：黄芪60g，天麻10g，礞石15g，沉香10g，当归10g，川芎15g，石菖蒲15g，远志10g，白术30g，法半夏10g，茯苓15g，瓜蒌10g，胆南星10g，陈皮10g，僵蚕10g，全蝎10g，甘草6g，将上述中药水煎至200ml，每次100mL 经鼻饲管注入，早晚各1次。
1.4 观察指标及疗效评定 1）标准吞咽功能评估量表（SSA）[7]：该量表主要分为3个部分，分别是临床检查、观察患者吞咽5mL 水及吞咽60mL 水的情况，该量表的最低分为18分，最高分为46分，分数越高，说明吞咽功能越差。2）X 线吞咽造影检查（VFSS）[8]：将显影液混入不同质地的食物中， 采用 X 线进行检查，可明确患者是否存在误吸的风险， 并根据患者吞咽时口腔期和咽喉期吞咽情况进行评定，其中10分表示为正常，7～9分表示为轻度异常，2～6分表示为中度异常，0～2分表示为重度异常。3）洼田饮水试验[9]：患者取端坐位，饮用30mL 温开水， 观察患者在所需时间内饮水的呛咳情况。1级（优）：患者能顺利地1次将水咽下;2级（良）：患者可分2次以 上， 能在不呛咳的情况下将水咽下 ;3级（中）： 患者能1次将水咽下， 但有呛咳的情况;4级（可）：患者可分2次以上将水咽下，但有呛咳的情况;5级（差）：患者呛咳频繁，且不能将水全部咽下。
2 结果
治疗后，患者治疗前后SSA、VFSS评分及洼田饮水试验有明显变化，治疗后患者吞咽功能比治疗前明显好转。
3 讨论
ACI 后并发 SFD 的患者多数属于假性球麻痹，主要是由于颅内局部组织发生缺血性病变后，单侧或双侧皮质脑干束遭到损伤而引发，而大脑的神经传导束功能障碍，可导致咽、喉、舌肌的运动功能障碍，使摄入的食水不能经由口腔准确地进入胃内，从而引发营养不良、肺部感染、窒息等并发症[10]。而经现代医学研究发现，神经系统拥有一定的重组能力，在损伤部位的神经细胞尚未完全受损的前提下，其轴突、树突、突触均可发芽并再生，而损伤后的残留部分可以通过功能重组来起到一定的代偿作用， 早期进行针对 SFD的康复治疗，可有效地调动脑组织内残余细胞的功能，使正常情况下没有发挥作用的神经细胞发挥代偿功能，进而加速恢复与吞咽功能相关的肌肉力量，促进中枢神经系统通路的恢复，修复损伤的神经细胞，使吞咽功能得以改善[11]。 在中医学的认识中，痰瘀互结型中风病作为一种典型的本虚标实证，其中标实是指痰、瘀等实邪内停于局部，阻滞气血经络的正常运行而发病，而本虚是指实邪停滞，气不外达，日久致虚，或由于祛邪伤正，病邪虽祛而正气未复，气虚而不能推动血行，造成血瘀停聚脉道，不能濡养全身，脏腑功能失调，两种因素相互搏结而发为本病， 最终导致与脑相连的口、咽、喉的功能异常而发生 SFD[2]。
因此中医治法应遵循“标本兼治”的原则，从扶正与祛邪两方面考虑，一则以益气养血来扶助正气，二则以祛痰、行瘀通络等法来祛除外邪。在自拟开窍祛痰方的药物组成上，以黄芪为君药，扶正为本，天麻为臣药，其味甘而性平，既能息风止痉以治内风，又能祛风通络以治外风，不论寒热皆能应用，礞石攻逐顽痰为佐;沉香疏畅气机，为诸药开导，引痰火下行，故为使药。再辅以石菖蒲与远志开窍醒脑，黄芪与当归配伍以达益气活血化瘀之效;白术30g，法半夏10g，茯苓15g，瓜蒌10g，胆南星10g，陈皮10g等药补脾化痰，僵蚕与全蝎通络，甘草引导诸药之行止、缓解诸药之毒性，调和诸药之功效;本方诸药配合使用，共奏搜风化痰、行瘀通络、益气养血之功[12]。
在治疗效果上， 不论是从 SSA 评分还是从洼田饮水试验治疗前后的对比，治疗2周后患者吞咽功能障碍基本痊愈。中医学最大的宝藏，需要吾辈医者继承创新与研究探索。
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