【摘要】 目的 探讨晚期自发性食管破裂的治疗方法。方法 回顾性分析本院1997年1月至2008年12月22例晚期自发性食管破裂患者的治疗方法,8例患者选用食管内支架置入,13例作剖胸探查、食管裂口带蒂膈肌瓣修复,1例仅作胸腔引流及肠道营养支持。结果 全组治愈18例,治愈率81.8%,死亡4例,死亡率18.2%。8例患者食管内支架置入,治愈率87.5%,其中1例并发支架下滑移位,经更换支架后30 d治愈出院,另1例因支架造成严重的食管瘘及胸腔感染死亡,其余6例患者术后无明显并发症,平均住院29 d治愈出院。13例剖胸手术患者,治愈率84.6%,术后2例出现严重食管瘘及胸腔感染,并因多脏器功能衰竭死亡,其余11例患者无严重并发症,平均住院38天治愈出院。1例仅作胸腔引流、肠道营养支持患者因胸腔感染出现多器官功能衰竭死亡。结论 晚期自发食管破裂患者应该积极治疗,食管内支架置入或剖胸探查、食管裂口带蒂膈肌瓣修复,是可以选择的方法,但选择哪一种治疗方法更为合适,应该因病情、病变部位以及临床经验等具体情况而定。
【关键词】 自发性食管破裂;晚期;手术治疗;带蒂膈肌瓣;食管内支架
The approach of 22 cases of spontaneous rupture of esophagus in advanced stage
CAI Xu-dong,LIN Shan-chang,LIU Dai-xuan,et al. Cardiac-thoracic department,the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Quanzhou 362000,China
【Abstract】 Objective To analyze the approach of 22 cases of spontaneous rupture of esophagus in advanced stage.Methods Retrospective analysis of the approach of 22 cases of spontaneous rupture of esophagus in advanced stage from January in 1997 to December in 2008, 8 of which adopted esophageal stents, 13 of chich were treated by exploratory thoracotomy and the splits were repaired by disphragmatic muscle flap with pedicle.Another case was treated only by thoracic close drainage and enteral nutritional support. Results In the group,18 cases were cured and recovery rate was 81.8%,while 4 cases were dead and death rate was 18.2%.The recovery rate was 87.5% in the 8 cases of esophageal stent treatment,1 of which complicating stent shift was replaced by another new esophageal stent and cured 30 days later,1 died of esophageal fistula and serious thoracic infection induced by stent injury, another 6 were cured without any serious complication, averagely 29 days in hospital.And the recovery rate was 84.6% in the 13 cases of exploratory thoracotomy,2 of which died of multiple organ failure caused by esophageal fistula and serious thoracic infection,another 11 cases were cured without any serious complication, averagely 38 days in hospital. The patient treated only by thoracic close drainage and enteral nutritional support died of multiple organ failure caused by serious thoracic infection. Conclusion Patients of spontaneous rupture of esophagus in advanced stage should be actively treated by esophageal stents or by exploratory thoracotomy and the splits repaired by disphragmatic muscle flap with pedicle,but which depends on the specific conditions such as state of an illness, diseased region, clinical experience,and so on.
【Key words】 Spontaneous rupture of esophagus;Advanced stage;Operative therapy;Disphragmatic muscle flap with pedicle;Esophageal stents
作者单位:362000福建医科大学附属第二医院心胸外科(蔡旭东 林善昌 刘玳瑄 杨建胜 刘与友 林良安 吴朝晖);福建省永泰县医院消化内科(张培昌)
本院胸外科1997年1月至2008年12月共收治发病超过24 h自发性食管破裂22例,经过积极治疗,取得较为满意的临床疗效,现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者22例,男20例,女2例;年龄28.5～70.0岁,平均39.5岁;发病至确诊时间27～122 h,平均约46 h;食管破裂部位均为中下段,裂口长度0.3～12.0 cm(其中8.0～12.0 cm占5例),平均4.7 cm,破入左胸19例(其中3例裂口从食管下段至胃底部),破入右胸3例;19例发病前有酗洒、暴食后发生激烈呕吐,3例原因不详;所有病例均有不同程度的呕吐、胸痛、皮下气肿、呼吸困难、发热等症状。4例在院外诊断“脓胸”作胸腔闭式引流发现有食物残渣确诊,其余18例经电子胃镜检查及食管碘油造影确诊。
1.2 治疗方法 ①所有患者入院后均行胸腔闭式引流、禁食、持续胃管减压、抗感染、补液、肠外营养支持等治疗;②行电子胃镜检查及用76%泛影葡胺行食管造影,了解正常食管段的宽度及食管裂口的大小和位置;③1例食管裂口长度0.3 cm患者,仅单纯胸腔闭式引流及空肠造瘘;④选择8例(食管裂口长度3.0～5.0 cm食管下段破裂)患者,选用适宜的食管内支架(常州市智业医疗仪器厂生产的带膜钛镍记忆合金网状食管内支架),均采用X线下支架置入法[1,2]置入支架;术后安置双胸腔冲洗引流管;其中1例左胸腔内感染较严重,同时行胸腔镜辅助下脓胸清除术;术后加强抗感染和营养支持治疗;⑤其余13例患者均在全麻下作剖胸探查术,松解胸膜、肺、食管粘连,清除胸内坏死组织、脓液,用大量生理盐水、替硝唑冲洗胸腔;12例用带蒂膈肌瓣修复食管裂口(其中3例因破口过大而加用大网膜覆盖固定),另1例因食管破裂口位置高,用心包瓣覆盖修补;7例同期作空肠造瘘,6例经鼻置入十二指肠营养管;术后安置双胸腔冲洗引流管;加强抗感染和营养支持治疗。
2 结果
全组治愈18例,治愈率81.8%,死亡4例,死亡率18.2%。1例单纯胸腔闭式引流、胃管减压、空肠造瘘、肠内营养支持患者,因胸腔感染出现多器官功能衰竭死亡。8例选择食管内支架置入患者,治愈7例,治愈率87.5%,其中1例并发支架下滑移位,经更换支架后30 d治愈出院,另1例因支架造成严重的食管瘘及胸腔感染死亡,其余6例患者术后无反流性食管炎、食管瘘等严重并发症,平均住院29 d治愈出院。13例剖胸手术患者,治愈11例,治愈率84.6%,术后2例出现严重食管瘘及胸腔感染,并因多脏器功能衰竭死亡,其余11例患者无严重并发症,平均住院38 d治愈出院。
3 讨论
自发性食管破裂是因食管内压骤然升高而致食管壁全层破裂,又称Boerhaave’s综合征。本病起病急,进展变化快,死亡率极高,有报告死亡率与发病至有效治疗时间长短密切相关,发病距有效治疗时间为24 h、24～48 h、48～72 h、96 h以上,死亡率分别为25%、65%、89%、100%[3]。由于自发性食管破裂发病超过24 h死亡率明显增高,有学者将超过24 h食管破裂称为晚期自发性食管破裂[4]。因此提高对本病的认识、早期确诊是治疗成功的前提。
由于食道破裂后大量消化液、食物、气体进入胸腔或纵膈,引起胸内化学性损伤、心肺压迫及严重胸腔、纵隔感染,毒素的吸收可出现全身中毒反应,最终导致多器官功能衰竭现而死亡。因此自发性食道破裂一经确诊,应积极治疗。目前越来越多的报道认为,只要患者全身状况能耐受开胸手术,应首选食管修补术,不必把24 h作为一期修补与否的时间界限[5,6],有人报道自发性食管破裂2个月后手术,效果仍较好[7]。因此,即使发病超过24 h,患者情况允许,应尽快手术治疗;对于病情不允许应创造条件争取手术[8];对于裂口小而病情不允许手术者也可经食管或X线透视下食管腔内放置带膜Ni-Ti合金记忆支架[1,9]。
带膜食管内支架置入术治疗食管破裂,其原理是通过将带有高纤维膜的网状支架置入食管后,支架自行弹开固定在食管腔内,高纤维膜覆盖食管破裂口,有效地减少了因食管破裂而造成的污染,配合充分的胸腔引流,积极的抗感染、营养支持治疗,以达到治愈食管破裂的目的。它最大的优点:支架置入术是微创的手术,可大大减轻手术风险和减少患者的痛苦,特别适合年老体弱的患者。
本组选择8例(裂口长度3.0～5.0 cm食管下段破裂)患者选用食管内支架置入治疗,选择双喇叭口的内支架,喇叭口部的直径大于食管正常段直径1.5 cm以上,以确保支架两端能较好地固定在正常食管段,不易滑动移位;支架的长度超过食管裂口长度4～6 cm以上(即支架两端必需超过裂口2～3 cm),以确保高纤维膜能完全覆盖食管裂口,不产生渗漏。结果治愈7例,治愈率87.5%。笔者的体会如下:①术前诊断要明确,严格掌握适应证;②支架放置位置适当,防止支架滑脱;③泛影葡胺或稀钡在直立、平卧、倾斜位食管造影来评价裂口堵塞效果;④如果食管裂口长度大于10 cm,不适宜采用食管内支架治疗,因为裂口太大,容易使支架脱入胸腔而导致手术失败;⑤如果食管裂口下端超过贲门,支架下端无法紧贴食管壁,胃液仍可通过裂口下端返流至胸腔,也不适宜采用本方法;⑥术后勿进冷食及过硬过粘的食物,定期观察支架的位置及膨胀情况;⑦在条件允许的情况下,同时行胸腔镜脓胸清除术,可缩短治愈时间。
食管支架目前多用在食管的恶性疾病引起的狭窄,用于自发性食管破裂的报道国内外均较少。支架置入术后的主要并发症有胸痛、发热、吸人性肺炎、再狭窄、返流性食管炎、支架移位、食管-气管瘘、食管出血、穿孔、食物嵌顿等[10-15]。本组资料显示,食管内支架置入可促进食管破口的愈合,但还需要更多的经验来证实其治疗的有效性和安全性[16]。
剖胸探查外科手术主要目的:①清除胸腔内脓液、食物残渣,减少毒素吸收,解除心肺压迫;②恢复食管完整性,终止消化液、食物及气体进入胸腔或纵隔而造成的化学损伤、胸内感染及心肺压迫;③安置胸腔引流管利于术后胸腔冲洗和引流;④视情况作胃肠造瘘或经鼻置入十二指肠营养管,有利于胃肠功能恢复后行肠道营养支持。本组13例作剖胸探查手术,治愈11例,治愈率84.6%,其中12例用带蒂膈肌瓣修复食管裂口(另1例因食管破裂口位置高,用心包瓣覆盖修补),取得较满意的疗效。因此,笔者认为晚期食管自发性破裂的患者,情况允许应尽早手术或积极创造条件手术,以提高治愈率,带蒂膈肌瓣修复食管裂口,由于操作简单,效果可靠,不失为自发性食管破裂手术的首选方法。
本组1例食管裂口长度仅0.3 cm患者,仅单纯胸腔闭式引流、胃管减压、空肠造瘘、肠内营养支持治疗,终因胸腔严重感染并发多脏器功能衰竭死亡,实为教训。
总之,通过分析22例患者的治疗方法,认为选择哪一种方法治疗晚期自发性食管破裂更为合适,笔者认为应该因病情、病变部位以及临床经验等具体情况而定。
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