远端肢体复合保温对全膝关节置换术患者术后康复的影响

黄丽仪 陈飞强 黎智勇 赵艳

深圳市龙华区中心医院手术室麻醉科，深圳 518110

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）已在我国开展30 余年，主要针对膝骨关节炎致膝关节持续性疼痛或活动受限的患者，为广大患者带来福音［1-2］。在开展TKA中，气囊式止血带应用十分广泛。使用气囊式止血带，可有效避免术肢远端出血，使术野解剖结构清晰，从而缩短手术时间［1，3］。同时，有报道证实，使用止血带可有效减少松质骨中的血液和脂肪含量，有利于骨水泥渗透入松质骨中，从而提高骨水泥附着能力，使假体固定更为稳定［4］。随着技术逐渐成熟，现阶段TKA 止血带使用时间约90 min［3］。与此同时，临床观察显示，止血带的使用也极易造成诸如术后疼痛、肢体活动受限、感觉异常、末梢神经损伤、微循环障碍、创面难愈等一系列并发症［3，5-7］。因此，如何减少和避免止血带使用带来的上述损伤，寻找止血带替代方案等成为近年来讨论的热点［8-9］。本研究旨在观察TKA 中止血带使用期间给予远端肢体复合保温技术，评估其对TKA 患者术后康复的影响。

1.一般资料

本研究为前瞻性随机对照试验。选取2018 年6 月至2020 年6 月在深圳市龙华区中心医院确诊为原发性膝骨关节炎并接受单侧TKA 的患者共计77 例，以随机数字表法分为观察组（38 例）与对照组（39 例）。所有患者均签署知情同意书。（1）纳入标准：①符合原发性膝骨关节炎诊断标准，且经保守治疗3 个月以上无效，具备手术指征；
②仅进行单侧TKA，对侧无骨关节炎症状；
③无脑梗塞、椎间盘突出、坐骨神经痛等疾病，既往双下肢无外伤史等；
④无高血压、糖尿病等基础疾病。（2）排除标准：①确诊为风湿性骨关节炎、痛风性骨关节炎等非原发性骨关节炎；
②入组后确诊不符合入组条件；
③患者自愿退出；
④其他不符合准入条件或不能完成研究。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

表1 两组原发性膝骨关节炎行单侧全膝关节置换术患者一般资料比较

本研究通过深圳市龙华区中心医院医学伦理委员会批准（2020-143-01）。

2.关节置换材料

全部入组患者均采用强生（美国）SIGMA.PS150 骨保留型高屈旋转平台膝关节进行置换手术。

3.治疗方法

（1）围术期处理。所有患者均完善心电图、膝关节CT及骨三维重建、双下肢血管超声等相关检查，系统评估手术风险。术前给予双氯芬酸钠肠溶片（扶他林，50 mg）口服，2 次/d，镇痛、抗炎治疗；
针对潜在胃黏膜损伤患者，给予铝碳酸镁咀嚼片（达喜，0.5 g）口服，2 次/d，防止胃黏膜损伤；
所有患者均在接受手术后6 h 予患肢冰敷消肿，24 h 开始给予低分子肝素钠（2 500 IU）皮下注射，1次/12 h，防止血栓形成；
常规给予抗感染等支持治疗。术后按要求进行功能恢复训练，每日记录患者下肢疼痛情况、感觉情况、运动情况等，连续记录1周。

（2）手术方案。均采用仰卧位，于患肢大腿中上三分之一处扎止血带，选择膝前正中髌骨内侧旁入路切口，分别处理股骨远端和胫骨平台，并清理关节囊内残余的软组织及异常骨赘，修整假体接触面，安放假体，植入骨水泥，修整髌骨，放置引流管，打开止血带，妥善创面止血，逐层关闭创面。记录止血带使用时间（单次不超过90 min）。

（3）复合保温方案。对照组给予常规全身保温方案，患肢远端常规手术巾保温，术后入复苏室给予复温毯+空调复温，观察复苏过程中是否出现寒战、低体温等情况。观察组于术中即给予患肢胫骨远端三分之一及足部可调温式保温套包裹，调整温度至26 ℃，止血带开放后持续复温30 min，至复苏室后衔接复温毯+空调复温。观察复苏过程中是否出现寒战、低体温等情况［10-11］。

4.观察指标

记录所有患者手术时间、术中止血带使用时间、出血量。术后每日对患者患肢疼痛、感觉功能、运动功能及静脉血栓、神经损伤等指标进行评估，以系统性评价患者短期预后［12-13］。疼痛评分采用10 分法，由患者本人对照评分卡描述、参考护理人员讲解，对止血带部位及患肢远端分别进行疼痛等级评分。感觉功能评估通过针刺实验进行，使用检查针轻刺患肢小腿及足背部皮肤，若感觉反应正常为0 级，感觉反应迟钝为1级，感觉反应消失为2级。运动功能评估采用美国膝关节协会（KSS）评分评估。于术后3 d、7 d 分别行下肢动静脉超声检查，记录有无下肢静脉血栓发生。

5.统计学方法

所有数据采用SPSS 19.0 软件进行分析处理，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.两组患者手术时间、止血带时长、手术失血量及术后引流量及拔管时间比较（表2）

表2 两组原发性膝骨关节炎行单侧全膝关节置换术患者手术观察指标比较（±s）

表2 两组原发性膝骨关节炎行单侧全膝关节置换术患者手术观察指标比较（±s）

注：对照组给予常规处置；
观察组于止血带结扎后给予远端复合保温，直至止血带开放后30 min

组别观察组对照组t值P值例数38 39手术时长（min）88.46±7.56 89.36±11.79 0.40 0.69止血带时长（min）36.32±10.86 38.40±11.09 0.83 0.41手术失血量（ml）209.88±37.98 199.85±33.51 1.22 0.22术后引流量（ml）181.02±50.93 167.23±41.40 0.20 1.31拔管时间（h）29.65±11.24 30.53±15.59 0.28 0.78

两组患者的手术时长、止血带使用时长、手术失血量、术后引流量及拔管时间比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。

2.两组患者术后各项评价指标比较（表3、图1）

表3 两组原发性膝骨关节炎行单侧全膝关节置换术患者术后观察指标比较

图1 两组原发性膝骨关节炎行单侧全膝关节置换术患者术后观察指标比较

观察组患者的KSS 评分高于对照组，患肢远端疼痛评分、远端感觉评分均优于对照组，肌间静脉血栓发生率低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；
但原位疼痛评分、深静脉血栓发生率比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。

随着加速康复外科（ERAS）理念在TKA 治疗过程中的成功运用［14-16］，与传统理念相比，ERAS 下的TKA 具有疼痛轻微、并发症少、住院时间短等优势［17-18］。在该体系中，体温管理是重要组成部分［19-21］。由于TKA 中需使用止血带，因止血带长时间压迫组织、阻断血供而引起的压迫、缺血和再灌注损伤是临床常见的术后并发症，主要包括压迫区域疼痛、麻木，患肢远端感觉异常、肌力减弱、游走性疼痛、末梢循环差及静脉血栓等［3，22］。上述并发症不仅影响患者体验，也可延长患者卧床时间，严重者可能导致肺栓塞风险。因此，如何降低止血带损伤，也是学科内关注的焦点。

术中和术后复苏期保温和复温，是麻醉护理的重要组成部分［23-24］。妥善的保温和复温，已在心血管外科、颅脑外科、胃肠外科、妇产科等多个领域被证实，可有效减少术后并发症发生，有利于患者快速康复［25-27］。有效的保温对TKA 术后复苏亦有明确助益［28-30］。本研究中，我们对行TKA 患者的患肢远端给予术中和复苏期复合保温护理，与传统方式比较，可有效减轻患者术后患肢远端疼痛，促进肌力功能恢复，减少血栓风险，更加符合ERAS 的要求。有效的保温和复温可减轻低体温引起的神经和血管内皮损伤，加快远端肢体血供恢复，从而减少缺血损伤和再灌注损伤。然而，研究数据显示，虽给予妥善的保温和复温，仍无法避免因止血带直接挤压导致的局部损伤，如何减轻止血带使用所致的直接损伤，仍是亟待解决的核心问题。

利益冲突：所有作者均声明无利益冲突