摘要：目的 探讨食管癌术后突发快速房颤的安全有效的转律方法。方法 对38例食管癌术后突发快速房颤病例予以胺碘酮（可达龙，赛诺菲安万特（杭州）制药有限公司）首次150mg使用5%葡萄糖注射液稀释至10~20ml, 10~15min内静脉注射，后用300~450mg溶于5%葡萄糖注射液250ml中以1mg／min维持静滴，转律后减量至0.5mg／min，维持48h后停药。结果 38例患者均成功转律。 结论 食管癌术后突发快速房颤这一特殊人群在短期内静脉使用胺碘酮转复是安全有效的。
关键词：食管癌；快速房颤；胺碘酮
随着高龄患者的增加和手术指征的放宽，食管癌术后心血管并发症越来越常见，国内外研究表明食管癌术后房颤发生几率为15%~20%。胺碘酮是临床常用的抗心律失常药，多项研究证实，可转复新近发生的房颤及用于房颤后窦性节律的维持[1]。现对我院2004年10月~2013年12月ICU应用胺碘酮治疗治疗的38例食管癌术后突发快速房颤病例临床疗效进行分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料2004年10月~2013年12月，我院食管癌术后进入ICU治疗患者共201例，常规行无创心电、血压、血氧饱和度监护72h。共有47例患者突发快速心房纤颤，其中男46例，女1例，年龄47~74岁，平均年龄62.6岁，术前无基础心脏疾患，发作时间集中于术后第1~2d。其中9例患者在60min后自行复律，8例患者因60min内出现明显心悸、气紧，故于1h内予以胺碘酮药物转复。余30例患者在充分氧疗、雾化吸入、祛痰等处理观察60min后仍为快速房颤心律（心室率≥120次/min）予以药物转复。
1.2方法①食管癌术后的常规治疗：吸氧、抗感染、祛痰、止痛、静脉营养及维持水电解质、酸碱平衡治疗；②转复治疗： 胺碘酮（可达龙，赛诺菲安万特（杭州）制药有限公司）首次150mg使用5%葡萄糖注射液稀释至10~20ml， 10~15min内静脉注射，后用300~450mg溶于5%葡萄糖注射液250ml中以1mg／min维持静滴，转律后减量至0.5mg/min，维持48h后停药。
1.3疗效评价有效有效：48h内阵发性房颤转为窦性心律；无效：心律仍为房颤心律。
2结果
2.1治疗疗效38例经胺碘酮转律的患者均于48h内转复为窦性心律，有效率达100%。其中35例未再次发生房颤，3例患者转回胸外科后有反复发作阵发性快速房颤，持续时间数秒至数分钟不等，予以胺碘酮片0.2 tidX5d减为bidX5d后再减为qdX5d处理，未再发作房颤。
2.2药物的副作用静推胺碘酮时1例患者出现短暂血压下降至90/60mmHg以下，患者未诉不适，减慢推注速度为＞20min后血压逐渐稳定。持续维持静滴无低血压发生。但有5例患者出现心率减慢至65次/mim以下，鉴于患者已转律因而提前终止胺碘酮的维持静滴，心率维持于70~85次/min。
3讨论
食管癌行手术治疗的患者因素：①肿瘤侵及迷走神经，术前患者心率较多有减慢，术后心率多恢复正常或增快；②因手术本身对迷走神经的损伤，导致迷走神经张力降低，出现心率增快，甚至出现快速房颤心律；③胸胃扩张对肺的压迫导致患者缺氧、心率增快。或对心脏的直接压迫，诱发快速房颤；④手术创伤应激致交感神经兴奋性增加导致心率增快；⑤术前合并慢性阻塞性肺疾病，术后患者缺氧导致全身应激，使心肌细胞自律性增高。呼吸做功的增加使心脏的负担加重，导致房颤的发生；⑥Wei的研究发现随着年龄的增加心脏窦房结起搏细胞的数量的逐渐减少，且在男性患者中更为常见。加上术后应激，兴奋性相对增强的异位节律细胞更容易夺获和超速抑制窦性心律导致和房颤的发生。因而食管癌术后并发快速性心律失常临床常见，其中心房纤颤占34.5%[2]。王允[3]的研究证明房颤的高危因素有高龄、男性及术前合并心脏病、慢性阻塞性肺疾病、术后低氧、胸胃扩张等。我院食管癌术后入住ICU后发生房颤的患者均为男性，平均年龄62.6岁，与报道一致。
阵发性房颤本身并不是致死性心律失常，王允[3]的研究发现围手术期发生的房颤只要及时发现、治疗，不会增加围手术期死亡率和术后治疗时间。如果术后突发快速房颤未及时发现及治疗，会造成程度不同的症状，持续时间过长会导致血流动力学障碍，导致患者的心悸、气紧，甚至EF值降低、血压下降。因此我们需对食管癌术后发生的有症状的快速房颤进行治疗。房颤的药物处理策略为：①将房颤转复并维持窦性节律（节律控制）；②不转复房颤，控制心室率（室率控制）。根据房颤治疗策略：阵发性房颤的治疗目标为恢复并维持窦性心律[4]。所以我们对所有患者进行转律治疗。虽然四类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治疗作用，但以胺碘酮循证医学的资料最丰富。为内科重症情况（急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时）合并房颤时的首选药物。房颤指南中将胺碘酮作为转复房颤的备选药物,房颤的药物复律使用胺碘酮是合理的选择（Ⅱa类推荐，证据水平A）。参考其处理方式，因食管癌患者围手术期用药复杂，故对该类患者选用胺碘酮进行转律处理。
胺碘酮是一种苯比呋喃类的衍生物，是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用。胺碘酮的急性作用（静脉推注）主要起Ⅰ类效应，但无Ⅰ类的促心律失常作用，不影响心室内传导；它的慢性作用（口服）主要显示Ⅲ类效应使QT间期延长，但在通常情况下不诱发Tdp；它虽有L型钙流的的阻滞和β受体阻滞作用，但基本不显示负性肌力效应。胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用，可抗房颤。
通过对38例静脉注射转律的患者的观察，转律成功率的100%。仅1例患者因推注药物过快出现血压下降，控制推注速度后缓解。5例患者在维持静滴时出现心律减慢，停药后心率恢复。所以对食管癌围手术期发生的房颤静脉使用胺碘酮转复是有效的。在ICU观察期间及转回胸外科继续治疗期间未见危及生命的不良反应，因而是安全的。王允[3]的研究发现应用西地兰或其他抗心律失常药物不能复律的食管癌术后患者使用胺碘酮后全部恢复窦性节律。刘海峰[5]的研究胺碘酮组患者短期内复律成功率达94%。我院ICU使用胺碘酮转复其成功率也达100%，这与在有基础心脏疾病患者发生阵发性房颤的转律结果不同，可能与以下因素有关：①在我院接受食管癌手术治疗的患者，术前无明显心脏基础疾病及心律失常病史；②术前肺功检查无明显手术禁忌；③术后患者怕痛俱咳导致低氧或剧烈咳嗽等诱发的房颤随着可逆条件的去除而好转因而转律成功率高，且转律后能自行维持窦律。其高有效性因研究样本量仅28例故尚需进一步扩大样本观察。
据房颤治疗指南，在房颤转复后需维持窦性节律治疗。目前胺碘酮是用于房颤转律后维持窦律最常用的药物。多项临床试验及荟萃分析显示，胺碘酮在维持窦律方面优于其他抗心律失常药物。但①因临床试验中所选房颤的类型、年龄、心脏病等情况及病程不同，胺碘酮在房颤复律后维持窦律结果的可比性差;②食管癌术后患者并发房颤有其特殊性：房颤多发生于术后3d以内，如果及时处理，多数于4d内结束。我院23例病例有3例患者在静脉使用胺碘酮复律成功后仍反复发作阵发性快速房颤，持续时间数秒至数分钟不等，予以胺碘酮片0.2 tidX5d减为bidX5d后再减为qdX5d处理，未再发作房颤，因而均未长期使用胺碘酮维持治疗；③食管癌生存率及生活质量的影响；④长期维持使用胺碘酮可能导致肺纤维化、甲状腺功能异常等。因而对于食管癌术后房颤的治疗是否需要长期维持窦性心律治疗有待进一步研究。
所以，对于食管癌术后突发快速房颤这一特殊人群在短期内静脉使用胺碘酮转复是安全有效的。
参考文献：
[1]蒋文平.胺碘酮抗心律失常治疗应用指南[J].中华心血管病杂志，2008,(36):769-774.
[2]Wei JY.Age and the cardiovascular system[J].N Engl J Med,1992,327(24):1735-1739.
[3]王允，赵雍凡，刘华英，等.食管癌术后并发心房颤动的临床分析[J].中国胸心外科临床杂志，2005,12（1）:11-15.
[4]赵水平，胡大一.心血管病诊疗指南解读[M].人民卫生出版社，2009:164-165.
[5]刘海峰，赵松.食管癌术后并发阵发性房颤的治疗（附36例分析）[J].实用诊断与治疗杂志，2006,20（4）:267-271.编辑/哈涛
