【摘要】 目的：评价系统护理干预联合连续股神经阻滞镇痛对老年全膝关节置换患者术后心理状况、生活质量及康复功能的影响。方法：选取本院2013年8月-2014年8月期间硬膜外麻醉下行全膝关节置换术的老年患者90例，采用随机数字表法将其分为常规护理组（C组）、常规护理联合连续股神经阻滞镇痛组（D组）及系统护理干预联合连续股神经阻滞镇痛组（E组），每组30例。采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评价患者术后焦虑、抑郁情况，采用生活质量核心问卷评价患者术后生活质量，同时于术后24、48 h记录患者持续膝关节被动伸屈锻炼（CPM）时关节屈曲角度及静息状态、CPM时VAS疼痛评分。结果：与C组比较，D组和E组患者治疗后SAS、SDS评分降低，生活质量评分升高，膝关节屈曲角度增大，静息状态和CPM时VAS疼痛评分降低（P<0.05），与D组比较，E组患者治疗后SAS、SDS评分降低，生活质量评分升高，膝关节屈曲角度增大，静息状态和CPM时VAS疼痛评分降低（P<0.05）。结论：系统护理干预联合连续股神经阻滞镇痛可改善老年膝关节置换术患者术后心理状况、生活质量及促进膝关节术后功能恢复。
【关键词】 系统护理； 股神经阻滞； 镇痛； 全膝关节置换； 康复训练
Effects of Systematic Nursing Intervention Combined with Continuous Femoral Nerve Block Analgesia on Aged Patients’ Psychological Conditions，Quality of Life and Function Training after Total Knee Arthroplasty/MU Chuan-lin，YANG Lin，WANG Ya-nan，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（20）：097-100
【Abstract】 Objective：To investigate the effects of systematic nursing intervention combined with continuous femoral nerve block analgesia on aged patients’ psychological conditions，quality of life and function training after total knee arthroplasty.Method：Ninety aged patients who had total knee arthroplasty in our hospital from August 2013 to August 2014 were selected and randomly divided into routine nursing group（group C），routine nursing combined with continuous femoral nerve block group（group D） and systematic nursing intervention combined with continuous femoral nerve block group（group E），with each group 30 patients.The self-assessment lists of anxiety（SAS） and depression self rating scale（SDS） were used to evaluate postoperative anxiety and depression.Quality of life Questionnaire-Core was used to evaluate postoperative quality of life.24 hours and 48 hours after the operation，the knee joint flexion angles were recorded when making the knee-joint had a passive activity of flexion and extension，VAS scores in quiescent condition and continuous passive flexed knee joint exercise were recorded.Result：Compared with group C，the SAS，SDS and VAS scores of group D and group E were significantly decreased，the quality of life Questionnaire-Core scores and knee joint flexion angles were significantly increased in group D and group E（P<0.05）.Compared with group D，the SAS、SDS and VAS scores of group E were significantly decreased，the quality of life Questionnaire-Core score and knee joint flexion angle were significantly increased in group E（P<0.05）.Conclusion：Applying systematic nursing intervention combined with continuous femoral nerve block analgesia on aged patients can improve psychological conditions，quality of life and promote the functional recovery of knee joint after total knee arthroplasty.
【Key words】 Systematized nursing； Continuous femoral nerve block； Analgesia； Total knee arthroplasty； Rehabilitation training
First-author’s address：East Division of Qingdao Municipal Hospital Affiliated to Qingdao University Medical College，Qingdao 266071，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.20.033
全膝关节置换术（TKA）是骨性关节炎（OA）终末有效的治疗方法，据美国矫形外科医师协会统计，每年有超过47.8万人接受膝关节置换术[1]。TKA患者中高龄患者所占的比例较高，如何完善术后镇痛、利于术后康复功能锻炼并且对老年人生理干扰小、副作用少是近年来临床研究的热点[2]。TKA术后抗凝治疗限制了硬膜外镇痛，近年来连续股神经阻滞镇痛（CFNB）因其术后不良反应少的特点已逐渐成为TKA术后镇痛的主要方法[3]。随着医学模式的转变，治疗过程不能仅仅关注躯体症状的改善，还应重视患者心理状况及生活质量的提高，因此通过实施系统的护理干预指导患者掌握相关疾病的相关知识，改善不良生活方式，减少并发症的出现是近年来护理研究的热点[4]。但系统护理干预联合连续股神经阻滞镇痛能否改善全膝关节置换患者术后心理状况、生活质量及功能康复尚不清楚。本研究拟探讨系统护理干预联合连续股神经阻滞镇痛对老年全膝关节置换患者术后心理状况、生活质量及功能康复的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究已获医院医学伦理评审委员会批准，所有患者或家属签署知情同意书。选择本院2013年8月-2014年8月期间硬膜外麻醉下行全膝关节置换手术的患者90例。纳入标准：年龄65～80岁，性别不限，体重50～70 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无精神病史、神经系统疾病及神经阻滞禁忌证。排除标准：（1）骨折术后<1年或膝关节僵硬<2个月，合并膝关节伸直障碍或有伸膝装置损伤；（2）合并颈腰椎疾病、周围神经病变或骨性关节炎；（3）下肢静脉血栓高危人群；（4）有磺胺类药物、非甾体抗炎镇痛类药物及阿片类药物过敏史；（5）患有神经学疾病、凝血功能紊乱、慢性疼痛和类风湿关节炎。采用随机数字表法，将其分为常规护理组（C组）、常规护理联合连续股神经阻滞镇痛（D组）和系统护理干预联合连续股神经阻滞镇痛（E组），每组30例。三组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法 常规术前准备，入室后常规监测HR、SpO2及MAP，开放外周静脉。在神经刺激器（Stimuplex～HNS11，B/Braun，Germany）引导下于患侧行股神经穿刺置管进行连续股神经阻滞镇痛。腹股沟韧带下2 cm定位股动脉，Contiplex⑧ D包22 G 55 mm神经刺激针于股动脉外侧1 cm处与皮肤成30°角向头侧进针，刺激电流1 mA，出现股四头肌明显收缩或伴有膝盖跳动时，降低刺激电流至0.3 mA，股四头肌仍有明显收缩时经Teflon导引器送入导管10～15 cm。术后经股神经导管连接镇痛泵（美国Baxter公司）。药物配方：0.2%罗哌卡因+舒芬太尼1 µg/mL。容量200 mL，5 mL/h，冲击量3 mL，锁定时间60 min，镇痛泵在术后第2 d晚拔除。三组病例均行患侧蛛网膜下腔阻滞麻醉。C组术后只根据患者病情给予内科治疗和常规护理，不使用术后镇痛泵，D组术后根据患者病情给予内科治疗和常规护理同时使用连续股神经阻滞镇痛，E组术后给予系统护理干预措施，包括心理护理、饮食护理和运动干预护理等同时使用连续股神经阻滞镇痛。
1.3 系统护理
1.3.1 心理评价和心理护理 首先护士全面收集患者多方面资料，根据情况对患者和家属进行知识教育，介绍全膝关节置换术可能发生的并发症及防治方法，提高认知水平，其次讲解情绪对全膝关节置换术的影响，指导患者学会放松，对病人进行渐进性放松训练和意向想像治疗；鼓励患者说出内心的感受；指导家属予以体贴和关怀，以激发患者的生存欲望[5]。
1.3.2 饮食护理 指导患者进行合理的饮食，根据患者的个人病情制定不同饮食方案，纠正患者不良饮食习惯，戒烟戒酒，减少脂肪摄入量，适量补充优质蛋白质，多食新鲜蔬菜和水果，并且严格控制饮食中食盐的摄入量，每天总摄入量应<5 g，补充钙、钾、镁等微量元素，摄入充足的维生素。合理分配一天三餐，不暴饮暴食，养成良好的饮食习惯[6]。
1.3.3 运动干预护理 术前通过评估患者膝关节的活动及周围肌力的情况，针对性地制订相应的康复计划，指导患者进行康复训练，内容包括：踝泵练习、股四头肌等长收缩练习和引体向上运动。指导患者术后经常训练，以预防压疮、下肢深静脉血栓及坠积性肺炎等术后并发症的发生。术后当天及术后第1 天用弹力绷带固定膝关节于伸直位，将患肢用特制的下肢垫垫高；膝关节周围置冰袋冷敷2 d。待患者麻醉清醒后即可指导其进行踝泵练习和股四头肌等长收缩练习。术后早期由于麻醉效应未完全消失，患者能够很容易地收缩股四头肌，使膝关节伸直，这在患者心理上形成暗示，收缩股四头肌并不困难，使术后股四头肌锻炼更加有效。此阶段的目的旨在控制疼痛、肿胀，预防感染。术后第2～3天应用持续被动运动（CPM）进行功能锻炼。开始活动范围为15°，以后逐天递增10°，1～2次/d，30～60 min/次，向患者说明进行CPM锻炼不仅不增加疼痛，反而能缓解疼痛，改善膝关节功能，这一阶段的目的在于不增加疼痛、肿胀的前提下发展肌力，以改善局部血液循环，有效避免TKA术后深静脉血栓的形成。术后第4～14 天指导患者进行屈伸膝关节锻炼。患者可移坐至床沿，双腿下垂，用健肢脚抵住患肢跟腱处，向前推动患肢做屈伸动作；也可在有人看护时，让患者坐到床边，双手抓住床沿，双下肢踩在圆球上，用健肢控制圆球前后滚动带动患肢做屈伸运动，此阶段的目的是使患者获得最大的肌力并提高肌耐力[7]。
1.4 观察指标
1.4.1 心理状况 于治疗前及治疗后24 h采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）进行评价[8]。在干预前及干预后均进行评分，共有20个项目，分为4级评分，1分为没有或很少出现焦虑、抑郁情绪，2分为部分时间有焦虑、抑郁，3分为大部分时间有焦虑、抑郁，4分为几乎全部时间都有焦虑、抑郁，共80分，评分高于41分表明有焦虑及抑郁情绪，分值越高，焦虑、抑郁的程度也就越高。
1.4.2 生活质量 于治疗前及治疗后24 h采用生活质量核心问卷对患者生活质量进行评价[9]。问卷包括1个整体生活质量量表和3个子量表，共30个项目，满分100分，其中生活质量量表得分低于60分表示生活质量较差，60～70分为合格，71～80分为良好，高于80分为优秀。
1.4.3 康复功能 记录患者术后24、48 h进行持续膝关节被动伸屈锻炼（CPM）时关节屈曲角度，同时记录术后24、48 h静息状态和CPM时VAS疼痛评分。
1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组手术情况比较 三组手术情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 三组患者治疗前后SAS、SDS评分比较 与C组比较，D组和E组患者治疗后SAS、SDS评分均降低（P<0.05）；与D组比较，E组患者治疗后SAS、SDS评分降低（P<0.05）；治疗前三组患者SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
2.3 三组患者治疗前后生活质量评分比较 与C组比较，D组及E组患者治疗后生活质量评分均升高（P<0.05）；与D组比较，E组患者治疗后生活质量评分升高（P<0.05）；治疗前三组患者生活质量评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。
2.4 三组患者术后24、48 h膝关节屈曲角度及静息状态、CPM时VAS疼痛评分比较 与C组比较，D组及E组患者治疗后膝关节屈曲角度增大、静息状态和CPM时VAS疼痛评分降低（P<0.05）；与D组比较，E组患者治疗后膝关节屈曲角度增大、静息状态和CPM时VAS疼痛评分降低（P<0.05），见表5。
3 讨论
全膝关节置换术后早期行功能锻炼促进关节功能康复是手术成功的重要环节.而手术所致组织创伤是TKA术后引起疼痛的最主要原因，多数患者术后早期往往因为切口疼痛而不愿意主动进行锻炼[10]。因此，术后良好镇痛有利于患者早期进行康复锻炼，此外，系统的围手术期护理对全膝关节置换术后功能恢复具有重要意义，既可尽早恢复患肢关节功能、提高手术的疗效和生活质量，又可以有效地降低并发症的发生[11]。因此，围手术期系统的护理联合连续股神经阻滞镇痛进行良好的镇痛尤为关键。
焦虑自评量表集心理学、精神病学、多元统计学、人工智能及计算机网络技术于一体，准确、迅速地反映伴有焦虑倾向的被试者的主观感受，为临床心理咨询、诊断、治疗以及病理心理机制的研究提供科学依据[12]。抑郁自评量表（SDS），是含有20个项目，分为4级评分的自评量表，原型是Zung抑郁量表，其特点是使用简便，并能相当直观地反映抑郁患者的主观感受，主要适用于具有抑郁症状的成年人，包括门诊及住院患者，只是对严重迟缓症状的抑郁评定有困难，同时，SDS对于文化程度较低或智力水平稍差的人使用效果不佳[13]。生活质量核心问卷共有74个条目，从躯体功能、心理功能、社会功能及物质生活状态四个维度来评定受评者与健康相关的生活质量[14]。因此，本研究采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）和生活质量核心问卷较为客观地评价了患者术后心理状况和生活质量，以保证测试方法的可靠性。
本研究发现C组患者治疗后出现焦虑、抑郁情绪，生活质量降低，膝关节屈曲角度减少、静息状态和CPM时VAS疼痛评分较高，而使用连续股神经阻滞镇痛联合常规护理后焦虑、抑郁情绪略有改善，生活质量略有升高，膝关节屈曲角度略有增加、静息状态和CPM时VAS疼痛评分略有降低，但是围手术期系统的护理联合连续股神经阻滞镇痛后患者焦虑、抑郁情绪明显改善，生活质量明显升高，膝关节屈曲角度明显增加、静息状态和CPM时VAS疼痛评分明显降低。由此可见，患者膝关节置换术后的心理状况、生活质量和关节功能恢复不但与膝关节的病损程度有关，与术中的操作、良好的术后镇痛及围手术期全方位的系统护理干预也有重要的关系[15]。其可能原因有：首先，在关节手术后，“坚强固定，早期活动”的治疗理念已经得到了广泛推广和临床医师的一致认可。但早期活动带来的疼痛使得患者需忍受一定的痛苦，这不仅影响了住院患者的医疗满意度，也在一定程度上阻碍了患者功能锻炼的积极性[16]。连续股神经阻滞可放置较长时间，且由于是局部阻滞，可避免全身应用毒麻药物的并发症，安全性高，同样可以提供良好的镇痛效果和术后康复程度（如早期膝关节的屈伸活动和早期行走锻炼），是一种让患者非常满意的术后镇痛方式；其次，系统护理干预要求护士从心理状况、饮食护理和运动干预护理制定护理计划时，要充分体现患者的实际情况及愿望，由于术后良好的镇痛可以使患者乐意接受和参与，从而提高了整体护理水平，为病人创造了良好的康复环境。
综上所述，系统化整体护理是新的医学模式下护理实践的工作模式，是一种整体化、个体化、创造性的、有效的护理模式，联合良好的术后镇痛可改善老年膝关节置换术患者术后心理状况、生活质量及促进膝关节术后功能恢复。
参考文献
[1]李小丹.全膝关节置换术后预防深静脉血栓的护理[J].中国实用护理杂志，2013，29（z2）：87-88.
[2]李云霞，龚雅萍，邱瑾.老年患者全膝关节置换术围手术期程序化疼痛护理规程的建立与应用[J].中国实用护理杂志，2014，30（12）：19-23.
[3]高升焘，孙爱娟，张鹏，等.全膝关节置换术后应用连续股神经阻滞镇痛和静脉自控镇痛的效果比较[J].中华关节外科杂志（电子版），2012，6（1）：54-58.
[4]孙晶，王六尾.系统护理干预对慢性胃炎及胃溃疡患者疗效、不良心理及生活质量的影响研究[J].中国医药导报，2013，10（29）：130-132.
[5]侯芳华，江素玲，李洪华，等.系统护理对急性心肌梗死患者PCI术后生活质量的影响研究[J].河北医学，2010，16（11）：1384-1386.
[6]尹红英.系统护理干预对老年高血压患者治疗效果及生活质量的影响[J].蚌埠医学院学报，2013，38（9）：1197-1199.
[7]汤舜銮，李惠卿，洪瑜玲，等.早期康复干预对人工全膝关节置换术患者肢体功能恢复的影响[J].现代临床护理，2010，9（1）：4-5.
[8]汤钊猷.现代肿瘤学[M].上海：上海医科大学出版社，1993：427.
[9]柯梅，刘连珍，王瑞海.癌症患者抑郁等负性情绪的调查分析[J].医药前沿，2012，2（6）：57-58.
[10]石英，鲁开智.股神经阻滞在全膝关节置换术康复镇痛中的应用进展[J].重庆医学，2009，38（17）：2242-2245.
[11]杨晓莉，巩雅丽.人工全膝关节置换术围手术期护理体会[J].中外健康文摘，2013，9（3）：385-386.
[12]李玉芬，李彬彬.应用焦虑自评量表对临床护理人员心理健康状况的调查分析[J].中国医药指南，2013，10（24）：785-786.
[13]王秀梅，邹玉敏，朱劲松.护理干预对溃疡性结肠炎合并下消化道出血患者治疗效果及焦虑自评量表、抑郁自评量表评分的影响[J].中国医药导报，2013，10（7）：136-137.
[14]谭诗生，李杭，罗健，等.欧洲癌症研究与治疗组织研制的生活质量核心调查问卷第3版中文版生活质量调查问卷测评[J].中国临床康复，2006，10（4）：23-27.
[15]杨景玲，杨永慧.老年患者膝关节置换术的护理体会[J].中国医学创新，2011，8（5）：117-118.
[16]谭荣荣，于鸿昌.多元法镇痛在膝关节人工置换术护理中的应用[J].医学前沿，2012，5（27）：234.
（收稿日期：2014-10-20） （本文编辑：王利）
