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【摘 要】目的：研究分析全腔鏡下食管癌根治术对喉返神经旁淋巴结清扫的有效性及安全性。方法：选择2017年1月至2018年4月100例食管癌行手术治疗患者，其中50例行全腔镜下食管癌根治术（腔镜组），另外50例行颈胸腹三切口食管癌根治术（开放组），比较两组淋巴结清扫个数、淋巴结转移个数、双侧喉返神经旁淋巴结清扫个数、双侧喉返神经旁淋巴结转移个数;手术时间、术后前3天胸腔引流量、术后胸管留置时间、术后住院时间;并发症主要观察乳糜胸、声音嘶哑、吻合口瘘。结果：腔镜组淋巴结清扫个数、喉返神经旁淋巴结清扫个数均多于开放组（p<0.05），两组淋巴结转移个数、双侧喉返神经旁淋巴结转移个数无明显差异（p>0.05）。腔镜组手术时间长于开放组（p<0.05），但两组术后前3天胸腔引流量、术后胸管留置时间、术后住院时间及术后乳糜胸、声音嘶哑及吻合口瘘发生无明显差异（p>0.05）。结论：全腔镜下食管癌根治术对喉返神经旁淋巴结的清扫能达到甚至优于开放手术的效果，安全性高，不会增加患者术后并发症、术后住院时间。
【关键词】喉返神经;淋巴结;食管癌;全腔镜手术;开放手术
Efficacy and safety of recurrent laryngeal nerve lymph node dissection after total endoscopic radical resection of esophageal carcinoma
Lv Xiaoxia，Zou Hui，Sun Chao，et al.Department of Thoracic surgery， Northern Jiangsu People"s Hospital Yangzhou 22500，China
Abstract：Objective To study the efficacy and safety of total endoscopic radical resection of esophageal carcinoma for recurrent laryngeal nerve lymph node dissection.Methods From January 2017 to April 2018， 100 patients with esophageal cancer were selected for surgical treatment.Among them，50 patients underwent total endoscopic radical resection of esophageal cancer（endoscopic group）and 50 patients underwent radical resection of esophageal cancer by cervical，thoracic and abdominal three-incision（open group）.The number of lymph node dissection，the number of lymph node metastasis，the number of bilateral recurrent laryngeal nerve lymph node dissection and the number of bilateral recurrent laryngeal nerve lymph node metastasis were compared between the two groups.The time of operation，drainage 3 days after operation， chest tube indwelling，postoperative hospitalization，and the complications which were mainly observed chylothorax，hoarseness and anastomotic leakage were also compared.Results The number of lymph node dissection and recurrent laryngeal nerve lymph node dissection in the endoscopic group were higher than those in the open group（p<0.05）.There were no significant difference in the number of lymph node metastasis and bilateral recurrent laryngeal nerve lymph node metastasis between the two groups（p>0.05）.The operation time in the endoscopic group was longer than that in the open group（p<0.05），but there were no significant difference in thoracic drainage，indwelling time of chest tube，postoperative hospitalization time，chylothorax，hoarseness and anastomotic leakage between the two groups（p>0.05）.Conclusion Total endoscopic radical resection of esophageal cancer can achieve or even better than open surgery in the dissection of recurrent laryngeal nerve lymph nodes，with high safety and no increase in postoperative complications and hospitalization time.
Key words： Recurrent laryngeal nerve; lymph nodes; esophageal carcinoma; total endoscopic surgery; open surgery
【中图分类号】R735.1 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2019）22-00-01
食管癌（Esophageal carcinoma）是我国常见的一种消化道恶性肿瘤，其发病率及死亡率均位居世界前列，世界卫生组织将之列为世界第7位常见恶性肿瘤[1]。食管切除是治疗食管癌最有效的方法之一，由于传统手术方式存在创伤大、并发症多等缺点，最近几年微创技术越来越受到大家的关注，其安全性、彻底性及治疗效果正逐步得到胸外科医师的认同[2-3]。本研究回顾性分析了2017年1月至2018年4月100例食管癌行手术治疗患者，讨论全腔镜下食管癌根治术对喉返神经旁淋巴结清扫的有效性及安全性。
1 材料与方法
1.1 一般情况 选取2017年1月至2018年4月100例食管癌患者，其中50例行全腔镜下食管癌根治术（腔镜组），另外50例行颈胸腹三切口食管癌根治术（开放组），所有手术均为同一医疗组医生完成。其中腔镜组50例患者中，男性患者38例，女性12例，年龄平均为62.92±7.5岁，肿瘤位置：上段2例、中段36例、下段12例，肿瘤细胞类型：鳞状细胞癌49例、其他1例，T分期：T1期12例、T2期13例、T3期25例;开放组50例患者中，男性患者36例，女性14例，年龄平均为64.96±5.45岁，肿瘤位置：上段4例、中段28例、下段18例，肿瘤细胞类型：鳞状细胞癌49例、其他1例，T分期：T1期12例、T2期11例、T3期27例。2组患者性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤细胞类型、T分期比较均无统计学差异（P>0.05），具有可比性，具体见表一。
1.2 手术方法 两组患者均行Mckeown手术，二野淋巴结清扫。腔镜组：全麻双腔气管插管后，左侧俯卧位，胸部操作选用胸腔镜，取右胸腋后线第8肋间为腔镜孔，右胸腋前线第3肋间、肩胛骨外侧第5肋间、腋中线第5肋间为操作孔，切口分别长约2cm、3cm、2cm、3cm。完整游离肿瘤及食管，清扫淋巴结，右侧喉返神经旁淋巴结清除范围上至甲状腺下缘，下至头臂干动脉下缘;左侧喉返神经旁淋巴结清除范围上至甲状腺下缘，下至主动脉上缘。腹部操作选用腹腔镜，人工气腹，完整游离胃，清扫淋巴结，制作“管状胃”，将“管状胃”经扩大后的食管裂孔、食管床提至颈部，行食管胃端侧手工吻合术。术中放置胃管及营养管。开放组使用开放切口完成上述操作。
1.3 观察指标 记录手术时间、术后前3天引流量、术后胸管留置时间、术后住院时间;淋巴结清扫个数、淋巴结转移个数、双侧喉返神经旁淋巴结清扫个数、双侧喉返神经旁淋巴结转移个数;并发症主要观察乳糜胸、声音嘶哑、吻合口瘘。
1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0统计学软件分析数据。计量资料以表示，组间比较采用独立样本的t检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 淋巴结清扫情况 本研究100例食管癌患者，共清扫淋巴结2009枚，其中腔镜组1078枚，开放组931枚，两组均值比较具有差异性（p<0.05）。淋巴结转移个数92枚，转移率4.5%（92/2009），其中腔镜组32枚，开放组60枚，两组均值比较无差异性（p>0.05）。双侧喉返神经旁淋巴结共清扫172枚，其中腔镜组110枚，开放组62枚，两组均值比较具有差异性（p<0.05）。双侧喉返神经旁淋巴结转移共18枚，占转移淋巴结的19.6%（18/92），其中腔镜组9枚，开放组9枚，两组均值比较无差异性（p>0.05）。具体见表二。
2.2 手术情况 手术时间：腔镜组手术时间平均为247.60±49.80 min，开放组手术时间平均为186.40±40.50 min，两者比较腔镜组手术时间稍长，具有统计学差异（p<0.05）。胸腔引流量情况：腔镜组前3天胸腔引流量分别平均为276.00±159.08 ml、241.50±109.22 ml、165.70±94.94 ml，开放组前3天胸腔引流量分别平均为278.00±175.01 ml、212.90±102.42 ml、143.90±88.26 ml，两组比较无差异性（p>0.05）。胸管留置时间腔镜组与开放组分别为3.58±0.93、3.74±1.03天，兩组比较无差异性（p>0.05）。术后住院时间腔镜组与开放组分别为14.26±5.31、14.14±4.00天，两组比较亦无差异性（p>0.05）。具体见表三。
2.3 术后主要并发症 两组患者术后出现乳糜胸共2例，两组各1例，均经保守治疗治愈;声音嘶哑9例，其中腔镜组6例，开放组3例，喉返神经损伤发生率为9%（9/100）;吻合口瘘20例，其中腔镜组9例，开放组11例，均为颈部吻合口瘘。无手术死亡。上述并发症两组比较均无明显统计学差异（p>0.05）。具体见表四。
3 讨论
食管癌的淋巴结转移为其重要转移途径之一，可以转移至颈部、胸部及腹部淋巴结[4]，据相关报道胸段食管癌高发淋巴结转移区域多见于双侧喉返神经旁淋巴结、癌旁及食管旁淋巴结，因此淋巴结清扫的彻底性对食管癌治疗有着重要意义[5]。Watanabe等[6]报道食管癌二、三野淋巴清扫后的5年生存率分别为54.9%、47.6%，并认为双侧喉返神经旁淋巴结的清扫尤其重要。Tabira等[7]报道喉返神经周围淋巴结有转移者与无转移者5年生存率分别为21%、47%。国内佘志廉等[8]报道双侧喉返神经旁淋巴转移率为39.6%，何金涛等[9]报道左喉返神经旁淋巴结转移率为 31.09%。本组研究中，双侧喉返神经旁淋巴结转移率为19.6%，腔镜组清扫淋巴结数目、双侧喉返神经旁淋巴结数目均优于开放组，我们认为全腔镜下食管癌根治术在淋巴结清扫方面更具优势，主要体现在（1）腔镜系统具有放大视野作用，术野清晰，可以清楚地看到区域淋巴结的分布，对淋巴结的识别能力增强，这对于淋巴结的系统性切除及完整性切除至关重要。（2）腔镜手术完全利用器械操作，从而避免了术者的手对于肿瘤及淋巴结的挤压。
喉返神經旁淋巴结的切除越来越受到重视，但同时喉返神经损伤是行喉返神经旁淋巴结切除时最常见的并发症，Yusuke等报道661例食管癌手术行双侧喉返神经旁淋巴结切喉返神经麻痹的发生率达36%[10]。喉返神经损伤将不同程度地出现声音嘶哑，并会增加误吸、肺部感染等发生风险。本组研究显示腔镜组在保证清扫淋巴结效果同时，并没有增加喉返神经损伤的风险，两组患者术后乳糜胸、声音嘶哑、吻合口瘘的发生无明显差异性，同时两组患者术后胸管留置及住院时间亦没有统计学差异。我们体会到，在清扫淋巴结过程中一定要准确识别淋巴结与周围组织间隙，沿着组织间隙解剖淋巴结，避免周围血管、神经、胸导管、气管等重要结构损伤，在保证手术效果同时提高手术安全性，降低手术并发症。此外，在清扫喉返神经旁淋巴结时，要注意避免使用超声刀等热能量工具，尽量钝性分离，防止热传导损伤，明确淋巴结与喉返神经远离时可使用电钩，对于少量出血可优先使用纱布填塞压迫止血，有时效果满意。至于手术时间，随着数量的积累、技术的熟练，相信腔镜手术与开放手术时间差距将越来越小。
如果术前能准确判断喉返神经旁淋巴结有无转移，术中进行针对性的淋巴结清扫，在既能保证手术效果同时，又可以降低喉返神经损伤风险，这值得我们今后更多研究。
参考文献
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刘金石，严福来，陈奇勋，等.胸段食管癌喉返神经周围淋巴结清除的研究.中国肿瘤，2004，13（7）：448-450.
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Tabira Y，Yasunaga M，Tanaka M，et al.Recurrent nerve nodal involvement is associated with cervical nodal metastasis in thoracic esophageal carcinoma[J].J Am Coll Surg，2000，191（3）：232-237.
佘志廉，朱仲寿，柳硕岩，等.胸段食管癌颈部上纵隔淋巴转移的研究[J].中国肿瘤临床，1998，25（7）：530-532.
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