[摘要] 我国原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）每年新发约70万例，为恶性肿瘤死因第二位，肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占其90% 以上，故本文中的“肝癌”主要是指HCC。HCC早期症状隐匿，70%～90%的患者发现时已到无法手术的中晚期，而射频消融（radio frequency ablation，RFA）目前做为肝癌的一种微创性非手术方法，在临床上的应用越来越广。本文将从射频消融的原理、途径与方法、适应证与禁忌证、并发症、应用及展望等方面进行综述。
[关键词] 射频消融；原发性肝癌；肝细胞癌；应用
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）06-0160-03
[Abstract] There are about 700，000 new cases of primary hepatic carcinoma（PHC） in China each year， listed the second in the causes of death among malignant tumors， hepatocellular carcinoma（HCC） accounts more than 90%， so the "liver cancer" in this article mainly refers to HCC. The early symptoms of HCC are hidden， and 70%-90% of patients found to have reached the middle to advanced stage of tumor and thus cannot receive surgery. Radiofrequency ablation （RFA） is currently a minimally invasive noninvasive method for HCC， which is becoming more and more widely used in clinical practice. This article will review on the principles， approaches and methods， indications and contraindications， complications， applications and prospects of radiofrequency ablation.
[Key words] Radio frequency ablation；Primary hepatic cancer；Hepatocellular carcinoma （HCC）； Application
肝癌是世界范围内发病率较高的一种恶性肿瘤，在我国，由于乙肝携带者多、发病率高，以致肝癌很常见。目前外科手术切除仍是其应用最广泛、最有效的治疗方法，但因肝癌起病隐匿、早期症状不明显，而当大多数患者就诊时，已经进展为中晚期，导致多数患者失去了根治性手术切除的机会，使患者有较高的术后肿瘤复发率。随着医疗技术的发展，近年来兴起的射频消融（RFA）作为目前治疗肝癌的一种非手术方法，具有微创、疗效佳、简便、安全、重复性强等优点，为不耐受或不能手术治疗的患者提供了新的治疗方法[1]。
1射频消融的基本原理
完整的射频消融治疗系统一般由射频发生器、电极针、中性电极板以及患者共同组成一闭合回路。经影像技术导引将射频电极准确定位、插入肿瘤组织，并输出射频波，随着电流方向的改变引起局部组织中离子振动， 相互碰撞摩擦产热，局部温度增高（中心温度可达100℃左右），致使待消融肿瘤组织迅速发生蛋白质变性，组织细胞不可逆的凝固性坏死。高温还能影响细胞膜和骨架结构，使细胞膜的流动性和通透性增加，内环境紊乱，细胞代谢障碍，同时还影响了蛋白质和DNA合成。同时肿瘤消融后因其周围相关血管组织凝固后可形成一个反应带，能起到阻断肿瘤的血供和防止肿瘤转移作用[2-4]。在消融范围上，应使整个肿瘤包括其周围直径0.5～1.0 cm的正常肝组织作为消融界限。
2射频消融治疗的途径与方法
RFA的途径主要是在相关影像技术引导下经皮穿刺、腹腔镜、开腹射频消融，目前最常用的影像引导方法依次是B超、CT[5-7]。经皮穿刺RFA的优点是创伤小、手术时间短及恢复快、操作简单、可反复应用。当病灶较大，或其邻近肝内主要血管、胆管及腹腔相关脏器，经皮穿刺RFA有较大风险时应选择经腹腔镜或开腹途径。此外，随着超声造影技术（CEUS）的发展，有文献报道CEUS能更精确、更清楚地显示肿瘤的实际大小、浸润范围，明确周围组织与其关系，加之CEUS对RFA后的残余肿瘤组织有良好的显示，因而RFA术中应用CEUS可使肿瘤残余的发生率显著降低[8，9]。
3 射頻消融的适应证与禁忌证
3.1 适应证
（1）最大直径≤5 cm的单个病灶；（2）肝内病灶数目≤3个，其中最大直径≤3 cm[10]；（3）原发肿瘤已切除的且转移性肝癌数目小于3个，转移灶直径<5 cm；（4）无肝外转移及主要相关脉管侵犯；（5）肝功能Child-Pugh A级或B级，或经内科保肝治疗后达到上述分级；（6）当单个病灶直径>5 cm 或者多发病灶其最大直径>3 cm 而不能行手术切除时，RFA可作为姑息性治疗或联合治疗的一部分[11]。
3.2 禁忌证
（1）弥漫性肝癌或外裸、巨大型肝癌；（2）合并门静脉或肝静脉等主要相关血管癌栓、毗邻器官侵犯或远处转移；（3）肝功能分级Child-Pugh C级，积极保肝治疗无好转；（4）合并活动性感染，尤其是胆管系统炎症等；（5）存在严重出血倾向者；（6）近1个月内有食管-胃底静脉曲张破裂出血；（7）主要脏器功能差或恶病质者；（8）配合治疗有困难者。以下情况为相对禁忌证：肿瘤邻近周围相关脏器如胆囊、胆管、胃肠、膈肌等部位；第一肝门区肿瘤[12]。
4 并发症
常见的并发症包括：（1）RFA术后出血；（2）脏器损伤：主要是经皮穿刺RFA时穿刺针误伤或直接烧灼造成邻近肠管损伤、穿孔及膈肌损伤等；（3）感染：多于术后3～7 d发生，主要是消融病灶和（或）腹腔感染；（4）胆管损伤：可导致胆漏或胆道狭窄；（5）肝功能损害：一般损害较轻，多在2周内恢复至治疗前水平；其中肝功能衰竭为最严重的并发症；（6）肺部并发症：避免损伤导致血胸或气胸；（7）心血管意外：因RFA所产生的高温可刺激肝包膜及肝内迷走神经导致迷走神经兴奋，从而出现心率减慢、心律不齐、血压下降等症状，严重者可导致死亡；（8）电极板贴合不当所致皮肤烧伤；（9）肿瘤种植：电极退出时烧灼针道，避免针道种植；（10）RFA后综合征：是指患者经RFA后所表现出的低热、恶心、呕吐、消融部位疼痛、全身不适等相关迟发性症状。
5应用
经过20余年的发展和RFA技术的进步，越来越多的肝癌患者接受了RFA治疗，特别是在直径≤3 cm小肝癌的治疗中取得令人瞩目的疗效。相关文献报道RFA在小肝癌的应用，其疗效与手术切除相似，多国肝病学会已将其与手术切除、肝移植同列为直径≤3 cm小肝癌的根治性治疗方法。相关文献[13，14]的研究表明：直径≤2.0 cm的可切除小肝癌，RFA治疗效果与手术切除相当，并且RFA术后并发症明显低于手术切除组，从而认为当小肝癌的直径小于2 cm 时，RFA可替代手术切除治疗。Lau WY等[15]进行的相关Meta分析显示：对于直径≤3 cm 肝癌，RFA的疗效与手术切除相似，直径≤3 cm 的中央型肝癌其甚至可以作为首选方法，但对于直径≥5 cm的肝癌，仍首选手术切除，因而认为RFA是最有效的局部治疗手段。
近年来相关研究表明，通过RFA联合其他治疗方法（如RFA+TACE）可以延长直径>3.0 cm的肝癌患者的生存期[16]。大量研究证明RFA联合肝动脉栓塞化疗（TACE）优于单一的治疗方法，RFA与 TACE联合治疗HCC可以显著提高疗效。相关文献报道，RFA联合TACE对大肝癌、卫星灶及门脉癌栓的疗效较好，同时能为肝癌Ⅱ期切除或肝移植起衔接搭桥作用。有关动物模型实验显示RFA联合无水酒精注射（PEI）能够增加肿瘤的消融范围。另有学者将肝癌患者随机分为单纯RFA治疗组和RFA联合PEI治疗两组，结果提示了5年生存率单纯射频组（35.9%）明显低于联合治疗组（49.3%）[17]。此外，静脉全身化疗为很多恶性肿瘤晚期的治疗方案，但当肿瘤对化疗药物不敏感或瘤体较大时，单纯的化疗效果往往不是很理想。Goldbeterg SN等[18]报道，RFA联合静脉注射阿霉素与单纯RFA相比，肿瘤坏死范围有所扩大。相关文献认为对于不能行手术切除的肝癌，RFA联合全身静脉化疗是治疗晚期肝癌安全而有效的手段。另有报道发现超声引导下RFA联合局部热化疗药物治疗可以使患者甲胎蛋白降低，肿瘤直径缩小，认为该治疗方法也是肝癌微创的一种有效的新方法。
分子靶向药物与免疫治疗也是近年来肝脏肿瘤研究的热点。相关研究表明，索拉菲尼联合RFA能增强RFA对目标肿瘤的消融效应，同时潜在增加索拉菲尼对没有行RFA的肿瘤组织的杀伤作用。与对照组相比，两者联合能显著增加消融面积、降低复发和延长生存时间[19，20]。另有RFA联合贝伐单抗的研究显示，在RFA后使用贝伐单抗有助于防止残留肝癌的快速进展，两者联合使用还能减少肿瘤血流量及增加消融面积。此外，有研究还构建了RFA与免疫疗法联合的兔与鼠动物模型实验，其结果表明RFA联合免疫疗法比单纯RFA更能提高治疗效果；最近一项临床研究表明，RFA联合免疫疗法能显著降低肿瘤的复发危险[21]。
有研究人员进行的回顾性研究证实[22]，RFA联合手术切除的方法对于肿瘤多发的治疗是安全、有效的，其联合治疗的5年累积生存率可达到55%。另有学者相关研究显示[23]可以手术切除大肝癌，RFA治疗散在子病灶，其3、5年累积生存率达到35.7%、7.7%。随着RFA联合手术切除的广泛应用，其扩大了肝癌探查的指征，使肿瘤的根治有了更多的选择，肝癌的综合治疗提供了新的方式。
因肝癌术后复发率高，且多为肝内复发及多个复发病灶，再行手术切除的危险大。Zhang Z等[24]用RFA治疗术后复发的肝癌，其结果显示：1、2、3年的总体生存率分别为82%、72%、54%。另有研究人员[25]分别采用RFA与再次手术切除治疗复发性小肝癌，其结果显示1、3、5年总体生存率RFA组与再次手术切除组分别为76.6%、48.6%、39.9%与78.6%、44.5%、27.6%，两者之间差异无统计学意义。上述研究结果表明RFA与再次手术治疗复发性肝癌效果相似，但RFA创伤更小、更有优势。有关HCC合并肝硬化的研究顯示，在总生存率和无瘤生存率方面，手术切除比RFA效果更优，当肝功能较差、肿瘤多发或肿瘤直径≤3 cm时，手术切除和RFA无显著差异。所以，对于伴有肝硬化、肝功能较差的小肝癌患者，RFA可能替代手术切除。
综上所述，目前RFA对于直径≤3 cm小肝癌的根治性治疗地位已经获得认可，但是如何增加RFA对大肝癌的消融范围及减少其术后并发症的同时而又达到微创的效果，将是我们需进一步探索并解决的问题。目前肿瘤的综合治疗是其趋势所在，系统个体化治疗在临床上也越来越受到重视，RFA作为根治性、姑息性或联合治疗的一种方式，在肿瘤的综合治疗中占据重要地位，我们深信联合多种方法进一步提高RFA的消融范围是今后研究的热点。相信随着医疗工作者对RFA治疗的不断规范与发展的追求，其对肝癌的疗效将不断提高，临床应用会更加广泛，最终将给患者带来更好的治疗效果。
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（收稿日期：2016-11-20）
