【摘要】 目的：探讨参与型护理模式对喉癌术后情感障碍患者负性情绪和生存质量的影响。方法：采取便利抽样法选取69例符合纳入标准的喉癌术后情绪障碍患者，将其分为研究组36例和对照组33例，两组均接受相应的常规护理，研究组在此基础上实施参与型护理干预，对比分析两组患者干预后焦虑、抑郁及生存质量的情况。结果：干预后，研究组负性情绪得分明显低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组焦虑、抑郁得分分别为（10.86±5.43）分、（12.51±5.26）分，对照组分别为（15.58±6.78）分、（19.50±6.52）分，两组比较差异均有统计学意义（t=3.17、4.87，P<0.05）。干预后，研究组在疼痛、外貌、娱乐消遣、工作、吞咽、语言交流的得分分别为（88.56±11.24）分、（86.57±18.31）分、（87.81±10.32）分、（83.94±12.45）分、（81.76±8.97）分、（81.32±13.65）分，而对照组相应得分分别为（81.31±14.75）分、（77.24±19.75）分、（80.34±14.28）分、（75.81±15.84）分、（74.41±14.86）分、（73.84±14.81）分，两组上述指标比较差异均有统计学意义（t=2.28、2.03、2.47、2.36、1.86、2.18，P<0.05）。结论：参与型护理模式能有效地减轻喉癌术后情感障碍患者焦虑、抑郁程度，明显提高喉癌术后情感障碍患者生存质量。
【关键词】 喉癌； 焦虑； 抑郁； 生存质量； 参与型护理模式
【Abstract】 Objective： To investigate the effect of a new nursing mode in which patients participate actively on the negative emotion and life quality of discharged patients with laryngeal cancer.Method： 69 cases included in the standard of laryngeal cancer postoperative patients with mood disorders were selected by convenience sampling method， the patients were divided into research group （n=36）and control group （n=33）， The research group received both routine nursing and participated actively in nursing.The control group only received routine nursing. The differences of negative emotion and life quality were compared between the two groups. Result： The levels of negative emotion in the research group were lower than that of the control group （P<0.05）.The scores of anxiety and depression were （15.58±6.78） and （19.50±6.52）， while that of the control group were （15.58±6.78） and （19.50±6.52）， the differences were statistical significance between the two groups （t=3.17，4.87，P<3.17）. The scores of the research group in pain， appearance， entertainment， work， swallowing， communication were （88.56±11.24）， （86.57±18.31）， （87.81±10.32）， （83.94±12.45）， （81.76±8.97）， （81.32±13.65）， while that of the control group were （81.31±14.75）， （77.24±19.75）， （80.34±14.28）， （75.81±15.84）， （74.41±14.86）， （73.84±14.81）. The differences were statistical significance between the two groups （t=2.28，2.03，2.47，2.36，1.86，2.18，P<0.05）. Conclusion：Participated actively in nursing may reduce anxiety and depression，increase the quality of life of the patients.
【Key words】 Laryngeal cancer； Anxiety； Depression； Quality of life； Participated actively in nursing
喉癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，其发病率约占全身恶性肿瘤的5.7%～7.6%[1]。喉癌术后多失音，对患者的身体机能破坏大，又因为人们存在恶性肿瘤无法治愈的阴影，给患者带来很大的精神、身体双重压力，严重影响患者的心理及社会功能，显著降低其生存质量[2]。随着医学科学的发展，以及生物—心理—社会医学模式的产生，人们已经认识到医学的目的不应只是延长生命，更应注重提高生存质量。生存质量既是一个概念，又可作为一种测量工具，评价疗效的指标或选择治疗方法的依据[3]。目前，癌症患者负性情绪、生存质量等已成为医务工作者研究的一项热门课题。本文拟从护理角度，探讨参与型护理模式对喉癌术后情感障碍患者负性情绪、生存质量的影响，以期减轻患者的负性心理，提高患者的生存质量。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年2月-2013年10月在本院住院的69例喉癌术后情感障碍患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合肿瘤诊断分类标准[4]；（2）喉癌术后1个月以上患者；（3）对整个干预过程知情同意者；（4）无精神病、认知障碍、意识障碍者。排除标准：（1）曾经或术后患有其他癌症；（2）近期（半年内）癌症复发或转移；（3）失去联系，无法随访者；（4）合并心脑、肝、肾等严重威胁生命的并发症者。按入院时间顺序将69例患者分为研究组36例和对照组33例，其中男42例，女27例；年龄43～79岁，平均（57.4±11.9）岁；学历情况：小学以下3例，初中及以下25例，高中及以上学历41例。两组患者在性别、年龄、文化程度、干预前负性情绪等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 成立科内护理科研小组 由2名副主任护师、4名主管护师、6名护师组成，具体负责对患者治疗、护理及康复指导，电话回访、居家探访或门诊服务。每次回访、探访或门诊服务后进行效果评价及记录，干预2个月后进行总结和分析，并将患者资料分别存档与保存。
1.2.2 护理干预方法
1.2.2.1 对照组 从患者入院开始由责任护士或研究成员对其进行常规的护理，收集患者资料与信息，建立患者个人档案；通过交流了解患者基本情况、家庭背景、文化程度、社会关系等；评估患者身心状态，详细了解患者的病情，与患者建立良好的医患、护患关系，对患者进行心理状态、生存质量评估与诊断；针对患者的心理问题，及时给予心理疏导；对患者及家属进行常规疾病知识及其治疗相关知识教育；指导患者进行康复锻炼及气管内套管的护理；督促患者保持口腔清洁及养成良好的饮食习惯，进食清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的软食，忌辛辣刺激性及粗糙的食物，戒烟酒。
1.2.2.2 研究组 在常规护理的基础上，实施参与型护理干预，具体方法如下：（1）认知行为干预：由于多数患者都有不同程度的知识缺乏，存在不同程度的情感障碍。因此，在临床护理工作中，应加强患者及家属疾病知识及其治疗相关知识的教育，如喉癌常见的病因、症状、发展后果、治疗原则、治疗方法、预防措施及生活调节在喉癌的预防和治疗中的意义；引导患者正确认识疾病，通过反复认知重建，矫正错误观念；向患者家属尤其配偶讲解患者可能出现的心理变化和解决办法；鼓励家属积极配合医务人员共同解决患者可能出现的各种心理问题及社会问题。（2）心理行为干预：心理干预是以促进疾病康复或增进患者身心健康为目的的一种治疗方法[5]。通过临床观察及主动交谈，认真了解患者心理状态、家庭情况及其对疾病的知情程度、对治疗的理解能力；根据患者的心理问题，实行有针对性的心理治疗：采取耐心解释、安慰、鼓励、暗示、支持、疏导等方式对其进行心理调节，还可以指导患者应用音乐疗法、渐进性肌肉放松、催眠、深呼吸、主动放松和指导性想象等方法以舒缓情绪[6]；告知患者积极配合治疗可以延长寿命，提高生存质量；指导患者家属尤其配偶给予患者无微不至的关怀，增加彼此间的情感交流；帮助患者及家属充分认识到家庭支持可增强患者的心理适应能力，减轻患者的心理压力，改善患者的心理状况；向患者介绍治疗成功的病例，为患者提供积极的情感支持和信息支持：如面对面沟通，与患者建立充分信任的伙伴式或共同参与型的护患关系；理解、尊重患者，建立共情和同情心，做患者的知心人；为患者提供癌症诊断、治疗、护理、营养的相关知识及信息，动态提供治疗有效的积极信息，增强患者战胜疾病的信心。（3）参与护理指导：鼓励患者及家属积极参与护理计划的制订、护理措施的实施及护理效果的评价，让其了解治疗过程中可能出现的问题及应对措施；建立患者自我护理登记本，每天记录自我护理及康复锻炼的情况；指导患者及家属进行标准的气管内套管的清洁消毒及自我护理的相关措施与方法：如在患者进行放疗时，告知患者及家属放疗反应的临床表现及观察技巧，督促患者每天监测放射部位皮肤反应情况及放射部位皮肤的自我护理方法；在患者接受化疗时，引导患者每天记录化疗不良反应的表现及自我应对措施。（4）功能训练指导：指导患者进行吞咽训练，按照深吸气→堵气管套管口→吞咽→松气管套管口→轻咳→再深吸气→堵气管套管口→吞咽→松气管套管口的顺序，反复进行训练，避免进食呛咳或误咽；督促患者加强语言功能训练，引导患者用手堵住气管套管口，首先从单音节字开始练习发音，然后练习重叠音，逐渐练习至双音节字，进而词语、短句等训练，每天反复多次练习，同时记录训练结果；责任护士每天检查患者记录情况，并给予反馈，以便及时纠正不正确的训练及护理方法，对患者在训练中取得的成绩进行表扬与鼓励，不断增强患者与他人交流以及共同参与的信心；对于语言训练效果不佳者，可指导其通过简单的手语或纸笔与外界进行信息、情感交流，消除患者自卑感[7]。（5）健康教育及出院指导：每周对患者集中进行健康教育及互动式示教：通过口述、录像、发放疾病知识手册、组织癌症知识讲座，使患者掌握疾病的相关知识，纠正不良的生活习惯；建立癌友会、癌友之家等网络平台，供病友之间相互交流；成立癌症座谈会，让自我护理效果好的患者现身说法，介绍自我护理成功经验，促进患者主动参与自我护理的行列，提高患者自我护理的技能；同时，从同伴中获得的有益的信息和观点，有助于患者应对疾病、增强自我效能，形成归属感和自我价值实现感；此外，同伴在长期的支持活动中，也可由受助者变为帮助者，以内行患者的身份发挥自己的潜能，达到实现自我价值的最高境界；指导患者进行合理的饮食搭配，保证每日足够的热量及蛋白质，多吃新鲜鱼、肉、蛋类以及蔬菜、水果，忌粗糙、过硬、过热及辛辣刺激性食物，禁烟、酒；合理安排休息，保证睡眠质量；鼓励患者主动进行自我行为管理及坚持康复锻炼，督促患者定期复查。
1.3 评价内容及评价方法 由经过专职培训的护士发放调查表，统一指导语，对干预对象进行解释，分别于患者入院时、出院或干预2个月后随访时进行测评，患者或家属填写，并及时统一收回，两组患者有效回收率为100%。
1.3.1 负性情绪 采用汉密顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）及汉密顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）[8]，评估患者焦虑、抑郁程度。（1）汉密顿焦虑量表，是由Hamilton于1959年编制，其内容包括焦虑心境、紧张、害怕、失眠、认知功能、躯体性焦虑、心血管及呼吸系统症状等14个项目，所有项目采用0～4分的5级评分法，0分为无症状；1分为症状较轻；2分为症状中等；3分为症状较重；4分为症状极重。按照我国精神科量表协作组提供的资料，总分>29分，可能为严重焦虑；总分>21分，肯定有明显焦虑；总分>14分，肯定有焦虑；总分>7分，可能有焦虑；总分<7分，没有焦虑症状。（2）汉密顿抑郁量表，由Hamilton于1960年编制，版本有17项、21项和24项3种，本文采用的是24项版本（HRSD），其内容包括抑郁情绪、自杀、睡眠不深、激越、自知力、疑病、强迫症状、绝望感、有罪感、自卑感等24个项目，HRSD大部分项目采取0～4分的5级评分法，0分为无症状；1分为症状轻度；2分为症状中度；3分为症状重度；4分为症状很重。少数项目评定则为0～2分的3级评分法，0分为无症状；1分为症状轻～中度；2分为症状重度。按照Davis JM的划分，总分>35分，可能为严重抑郁；总分>20分，可能是轻～中度抑郁；总分<8分，没有抑郁症状；即总分越低，病情越轻；总分越高，病情越重。
1.3.2 生存质量 本研究应用国际常用的美国华盛顿医学大学生存质量（university of washington-QOL，UW-QOL）量表第2版[9]，对患者生存质量进行评价。它是自评量表，包括受头颈癌治疗影响的日常生活中9个重要方面，每一方面有3～6个选项，患者选择其中一项以描述当前的功能状态（1周以内）。最高水平（正常功能）为100分，最低水平（严重功能障碍）为0分。每一方面权重相同，得分相加为最后得分，满分为900分。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组HAMA、HAMD得分比较 干预前，两组的HAMA、HAMD得分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，研究组HAMA、HAMD得分明显低于干预前及对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组干预后生存质量比较 干预后，研究组除活动能力、咀嚼、肩部功能等方面外，其他方面比较均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
恶性肿瘤死亡率极高，而且给患者带来极大的痛苦，患者在患病初期往往存在严重的精神压力，对生活感到绝望以及对死亡极度恐惧；在患病后期，患者出现较大的情绪起伏，脾气暴躁，不能积极配合治疗及护理，严重影响患者的生存质量[10]。不良的心理社会因素通过影响心理→神经→内分泌→免疫轴途径削弱机体的免疫功能，增加机体对肿瘤的易感性，影响肿瘤的发生、发展和康复，也给护理工作带来极大的挑战[11]。因此，对恶性肿瘤患者实行护理干预是很必要的。生存质量是指个人或群体所感受到的躯体、心理和社会各方面良好状态的一种综合测量指标，是用幸福感、满意感或满足感表现出来的；它既是主观的，来自患者的感受；又是多维的，涵盖生活的众多方面；还是动态的，随时间和环境而发生变化[3]。同样，护理模式也是不断地变化、发展着。
参与型护理是一个由护—患自始至终的护理过程，护理的主体是患者本人，在临床护理中，鼓励患者及其家属主动地参与护理计划的制订、具体护理措施的实施以及护理效果评价等整个过程[12-13]。常规护理未能充分调动患者主动参与护理的积极性，患者是被动接受治疗和护理，依赖护士，缺乏治疗信心；而参与型护理是一种主动参与的护理模式，它能挖掘患者自身潜能，充分调动患者的主观能动性，提高患者自我护理过程中的成就感，满足患者自尊及自我实现的需要。通过参与护理，使患者在不断参与自我决策、自我护理过程中，增强了战胜疾病的信心及对生活向往的积极性，建立有利于疾病康复的健康行为，促进患者尽快地回归家庭，重返工作岗位，使其感受自身价值，减少无用感，从而降低患者焦虑、抑郁甚至绝望等负性心理，保持积极健康心态，进而提高其治疗、康复效果及生存质量。
本研究结果显示，干预前，两组HAMA、HAMD评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；干预后，研究组HAMA、HAMD评分较对照组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），说明参与型护理模式可减轻喉癌术后情感障碍患者焦虑、抑郁程度。另外，UW-QOL调查结果显示，干预后，研究组在疼痛、外貌、娱乐消遣、工作、吞咽、语言交流等方面总评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明干预后患者的生存质量有所改善，证明了参与型护理模式能有效地提高喉癌术后情感障碍患者的生存质量。
综上所述，参与型护理模式既能有效减轻喉癌术后情感障碍患者焦虑、抑郁程度，明显提高喉癌术后情感障碍患者生存质量；又能缩短患者住院时间，节省医疗资源，降低医疗费用，减轻患者家庭经济负担；还能改善医患、护患关系，杜绝医疗纠纷发生，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2014-03-03） （本文编辑：蔡元元）
