［关键词］ 充血性心力衰竭；功态血压监测；血压昼夜节律；低血压 负荷
中图分类号：R542.2 文献标识码：B 文章编号：1009_816X(2010)02_0148_02
由于动态血压(ABP)能较偶测血压(CBP)更好地反映血压的动态变化，本文对住院的48例扩张 型心肌病病人作24h动态血压监测，观察昼夜血压节律的改变以及低血压的发生情况，旨在 探讨扩张型心肌病(DCM)病人动态血压变化特点，以及动态血压在扩张型心肌病晚期心衰病 人低血压发生检测中的重要作用，为临床治疗提供依据。
1 资料与方法
1.1 病例选择：收集2006年1月至2008年12月期间住院的DCM患者42例，DCM诊断符合1995 年全国心肌炎心肌病专题研讨会组委制定标准，同时通过详细的体格检查、超声心动图、心 电图及心血管造影等方法排除病毒性心肌炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、冠心病、高血 压性心脏改变及心包疾病。42例病人按心功能分为A组（心功能Ⅰ～Ⅱ级）16例，男9例，女 7例，年龄50～83岁，平均（65±10）岁，B组（心功能Ⅲ级）14例，男8例，女6例，年龄53 ～84岁，平均（66±12）岁，C组（心功能Ⅳ级）12例，男7例，女5例，年龄53～84岁， 平均（66±11）岁。三组性别、年龄、原发疾病差异无显著意义，具有可比性。
1.2 方法：患者于入院或就诊时行24h动态血压检查，检查期间常规抗心衰治疗，对心功能Ⅳ级的患者，则经抗心衰治疗48h以后检查。动态血压监测(ABPM)采用无创性携带式全自 动动态血压监测仪Spacelabs 90207（美国太空实验室）。血压监测间隔时间设定为30min, 记录全程24h,有效血压数据应大于设定数的85%，否则重测。观察指标：①24h平均收缩压 （24hsBP)与舒张压(24hdBP），白天（6：00～22：00）平均收缩压（dsBP）和舒张压（ddB P），夜间（22：00～6：00）平均收缩压（nsBP）与舒张压（ndBP）；②血压昼夜节律减弱 或消失的比率（白昼平均血压_夜间平均血压）／白昼平均血压，比值＜10%定义为血压昼夜 节律减弱或消失。③低血压负荷：各组中平均动脉压低于90mmhg的次数百分比。
1.3 统计学处理：所有数据以均数±标准差（x－ ±s）表示，组间资料比较采用t检验，心功能受损程度与血压昼夜节律状况 的关系采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 伴随心功能的变差，收缩压均值呈下降趋势（C组＜B组＜A组），但3组之间24小时平 均收缩压与舒张压、白昼平均收缩压与舒张压差异无显著性（P＞0.05)。夜间平均 收缩压A组较B组低，C组较B组低，A组和B组之间差异无显著性（P＞0.05)，A、B组与C 两组之间差异有显著性（P＜0.05），见表1。低血压的发生率在三组中呈升高趋势，A 、B组低血压负荷接近(P＞0.05)，但与C两组之间差异有显著性（P＜0.01）见 表1。
3 讨论
扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy,DCM）是一种以心腔［左心室和（或）右心室］ 扩大、心肌收缩功能障碍为主要特征的原因不明的心肌疾病，也是除冠心病和高血压以外导 致心力衰竭的主要病因之一。DCM早期心衰病人由于神经体液因子激活等因素，可表现为一 定程度的血压上升，心率加快，但随着心脏泵功能的进一步衰竭，心肌扩张、重构 、纤维化进一步加重，血压出现波动甚至表现为低血压，尤其以收缩压的下降最为明显。本 文心衰病人24hsBP，dsBP或nsBP随心功能的变差，平均收缩压有逐渐下降的趋势，以夜间收 缩压的下降最为明显，同时低血压的发生率明显升高。这种特点除了和心肌收缩功能的下降 有关外，还可能还和以下因素有关：①扩张型心肌病病人往往总体自主神经系统受损，交感 神经系统活性下降，压力感受器受损，血压调节功能下降。而且自主神经系统受损程度和心 功能下降程度成正比。②严重DCM病人在治疗过程中为减轻心脏前后负荷往往较长时间的 使用利尿药，ACEI，硝酸酯类等，易造成低血压情况。血压的大幅度波动和过度降低可能会 引起肝肾脑等靶器官的灌注不足，增加患者的病死率和致残率。有文献认为平均动脉压低于90mmHg的心衰患者生存率显著降低［1］。提示平均收缩压的降低和低血压的发生率 明显升高是DCM患者病情重、预后差的重要标志。应用ABPM监测CHF患者治疗过程中低血压的 发生及血压降低的程度，减少发生低血压的危险，对改善晚期CHF患者的预后提高生存率有 重要的意义。
有研究发现正常健康人血压呈双峰——谷的昼夜节律变化，即白昼血压水平较高，而夜间血 压水平较低，呈勺形［2］。本文中的扩张型心肌病病人随着心功能的下降，血压的 昼夜节律减弱或消失的比率明显升高。张凤如，张维忠等［3］指出植物神经系统功 能受损可能是心衰时血压昼夜节律容易发生改变的主要机理。陈珊等［4］指出扩张 型心肌病病人存在明显的自主神经功能受损，且与左室收缩功能障碍之间存在正变关系。 Dyck等［5］认为：DCM患者在总体自主神经系统受损的情况下，交感神经、迷走神经 功能均异常降低，且交感神经相对于迷走神经占优势，两者平衡失调。夜间交感神经功能的 相对亢进，导致血压的昼夜节律减弱或消失。血压昼夜节律消失，夜间血压下降幅度减少， 使心血管系统长时间处于过重的机械负荷状态，血黏度增高，影响循环灌注，反过来会加重 心衰的发展。据报道左室肥厚、无症状的脑血管疾病和肾功能损害的进展，在夜间血压下降幅度减小或消失的个体中比有正常的血压昼夜节律的个体严重［6］。ABPM的检 查对昼夜节律改变是一项具有临床意义的监测手段。临床上通过治疗改变或恢复血压昼夜节 律可能有助于提高心力衰竭的疗效。
参考文献
［1］Fu GS， Meissner A, Simon R. Repolarisation dispersion and sudden c ardiac death in patients with impaired left ventricular function［J］. Eur HeartJ,1997,8(2):281.
［2］罗素新，陈运贞.动态血压监测在评价高血压病靶器官损害中的预测价值［J］.心血管 病学进展，1998,19(2):691.
［3］张凤如，张维忠，顾刚，等.充血性心力衰竭的昼夜动态血压特征及临床意义［J］.高 血压杂志，1999,Sept 7(3):246.
［4］陈珊，吴详，蔡巍.扩张型心肌病自主神经功能与心力衰竭的相关性［J］.中国急救医 学，2002,22（12）：719.
［5］Dyck H， Miller JP， Bigger JT， et al. Decreased heart rate variability an d its association with increased mortality after acute myocardial irfarction［Ｊ ］. Am J Cardiol，1987，59（4）：256-262.
［6］Verdecch is P.P rogno stic value of ambulato ry blood p ressure：current ev idence and clinical implications［J］. Hypertension,2000,35(3)：844-851.
