摘要：目的 总结分析急诊内科喘憋患者的病因，寻求快速有效的诊治办法。方法 回顾性分析我院2012年12月～2014年12月急诊内科诊治的206例喘憋患者的病历，对其病因及其诊治结果进行统计。结果 本组206例喘憋患者经抢救治疗后，病情痊愈及好转者175例（占85.0%），病情无明显缓解及恶化者8例（占3.9%），转院者4例（占1.9%），死亡19例（占9.2%）。结论 尽早、确诊、及时的抢救，在控制紧急症状的基础上进行病因的治疗对喘憋患者的预后起着关键作用。
关键词：急诊内科；喘憋；诊治思路
喘憋，多为呼吸急促、呼吸不畅等呼吸困难表现，是急诊内科常见危重症之一，发病者大多为老年人，因其已经存在严重的基础疾病，代偿功能差，病情发作时，患者常不能自诉，增加了诊断难度，由于病情进展速度，对于患者生命构成了极大的威胁。及时准确的诊断，可以减少喘憋患者脏器不必要的损伤，降低病死率。现将我院急诊内科206例喘憋患者的临床资料，进行分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾我院急诊内科自2012年12月～2014年12月就诊的喘憋患者206例，其中男103例，女103例；年龄20～95岁，平均年龄（71.67±14.87）岁。既往有明确冠心病史117例，高血压病史121例，糖尿病史48例，脑血管病史31例，慢性支气管炎病史72例，矽肺病史14例，支气管哮喘病史11例，肺结核病史2例，先心病史2例，慢性肾功能不全（尿毒症）病史14例，肿瘤病史5例。伴有咳嗽、咳痰者141例，伴有发热者20例，伴有胸痛、大汗者7例，伴有胸闷、气短、心悸者66例，伴有躁动者5例，伴有浮肿、少尿者23例，伴有进食不佳、腹胀者7例，伴有意识障碍者8例。
1.2病因 呼吸系统疾病138例（占67%，包括急性支气管炎/肺炎52例，气胸/胸腔积液6例，呼吸衰竭4例，慢性支气管炎急性发作59例，肺结核1例，支气管哮喘11例，肺癌2例，肺间质纤维化1例，尘肺感染3例），心血管系统疾病63例（占31%，包括急性心肌梗死4例，急性心功能不全/慢性心功能不全急性发作56例，扩张型心肌病1例，先心病1例，风心病1例），其他疾病4例（占2%，包括焦虑1例，腹水2例，吸入性气体毒效应2例）。
1.3诊断方法 到院后仔细向患者或陪诊人员询问喘憋患者的既往史、过敏史、现病史及相关诱因，系统查体（重点检查心肺），行心电图、快速血糖、血尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶、BNP、TnT、血气分析、胸片或CT及心脏超声等相关检查，在最短时间内完成检查，同时监测生命体征，与抢救措施同步进行，提高患者生存率。
1.4喘憋的早期处置 患者入院后立即予以吸氧、心电监护，监测生命体征（包括血压、心率、血氧饱和度、呼吸等），开放气道，保持气道通畅，清除痰液，解除支气管痉挛，必要时予以气管插管或气管切开，呼吸机辅助通气，同时行心电图、快速血糖检查，开放静脉通路，抽血留验，详细询问知情者相关病史、诱发因素及发病情况后，对患者进行系统全面的体格检查，尽快对患者喘憋病因做出判断，予以解痉、平喘、补液等支持治疗。
1.5依据喘憋患者临床分类实施抢救
1.5.1心源性 包括急性心肌梗死、风湿性心脏病、先心病、心肌病和心肌炎、心包填塞等疾病导致的急性心脏泵功能衰竭和急性肺水肿。
1.5.1.1急性心肌梗死 主要由大面积心肌坏死，急性心力衰竭所致，其次疼痛刺激及精神紧张亦可造成，根据临床症状、心电图表现和/或心肌损伤标志物（CK-MB、肌钙蛋白T或I等）可明确诊断，患者采取坐位或者半坐位，双腿下垂，以减少回心血量，高流量吸氧（可在湿化瓶内添加酒精，以降低肺泡内泡沫的表明张力、改善肺通气）；根据患者病情选用或者联合应用利尿剂、血管活性药物剂（如硝酸甘油、硝普钠、多巴胺等），调控患者血压，防止血压过高/过低，治疗心律失常，纠正水电解质紊乱，必要时可应用吗啡类镇痛剂、皮质激素、氨茶碱等药物，预防/控制肺部感染，避免使用洋地黄类强心剂，尽早急诊溶栓或PCI开通阻塞的冠脉血管，减少心肌损害。
1.5.1.2风湿性心脏病 多由急性左心衰竭所致，多见于劳累、感染等情况，根据风湿病史、结合患者体征及实验室检查与超声心动图可明确诊断，可应用洋地黄类强心剂、利尿剂纠正心衰、控制心室率，预防/控制感染，纠正水电解质紊乱，根据病情可选择手术治疗。
1.5.1.3心肌病和心肌炎 多由急性左心衰竭、心律失常所致，多见于感染、劳累等诱因后，常有感冒、发热等呼吸道表现和/或恶心、呕吐等消化道症状，然后出现心悸、浮肿、呼吸困难等，严重者可出现休克、阿斯综合征、心力衰竭，甚至猝死，心电图表现为各种心律失常，心肌损伤标志物可升高，白细胞计数、C反应蛋白及血沉可增高，再结合超声心动图表现可明确诊断，在纠正心律失常及心力衰竭的基础上，给予抗感染/病毒治疗及营养心肌治疗，如ATP、CoA、VitC等及补中益气类中药黄芪、生脉饮等。
1.5.1.4心包填塞 大量心包积液造成心脏搏动受限，引起急性循环衰竭、出现呼吸困难表现，查体可发现心浊音界扩大呈球形或烧瓶状，心尖搏动减弱甚至消失、血压下降、奇脉；胸片示心影增大，肺部充血征不明显；心电图可见广泛性ST段弓背向下型抬高、低电压或者电交替，没有病理性Q波；超声心动图对诊断极有帮助，可紧急心包穿刺排液减压、缓解填塞，暂时改善血液动力学，纠正休克，准备手术治疗。
1.5.2肺源性 包括急性肺栓塞、气胸/胸腔积液、支气管哮喘与喘息型支气管炎急性发作及喘息性肺炎、肺部占位、上气道阻塞及急性呼吸窘迫综合症等呼吸系统疾病，导致气道痉挛、气体交换障碍，造成机体缺氧、二氧化碳潴留，引发急性呼吸衰竭。
1.5.2.1气胸或胸腔积液 由于气体/液体出现挤压肺脏，造成肺通气/换气障碍所致，通常胸片/胸部CT可明确诊断，治疗方法强调个体化，如气量或液量较少，除给予必要的抗感染、镇咳、祛痰、平喘治疗外，让其自行吸收；如气量或液量较大，除上述治疗外，还应予以胸腔穿刺排气、排液，必要时予以胸腔置管、闭式引流，加速气体、液体排除；严重者可考虑外科手术治疗。
1.5.2.2急性肺栓塞 由于肺动脉栓塞，导致肺-血管换气障碍，引发低氧血症，甚至急性右心功能不全及休克所致，化验动脉血气分析示PO2、PCO2下降，D-二聚体升高，可行肺灌注/通气扫描及肺动脉造影明确诊断；急性期治疗以抗凝和溶栓、纠正右心功能不全和低血压为主，同时纠正低氧血症、镇痛和抗心律失常；必要时选用外科手术治疗；因洋地黄类药物效果差、易中毒，避免使用，如需要可慎用快速洋地黄类制剂（如西地兰等）。因该病漏诊率、误诊率及病死率较高，需提高诊断意识。
1.5.2.3支气管哮喘与喘息型支气管炎急性发作及喘息性肺炎 前者多发病于青少年，多有过敏等诱因，常有家族史，发病时喘憋明显，肺部查体漫布哮鸣音，缓解期症状大多消失，支气管舒张试验可阳性，血常规、胸片或胸部CT可无明显表现；后者多发病于中老年人，多有慢性咳痰喘病史，查体可见肺气肿体征及肺部干湿性罗音，血常规可正常或升高，胸片或胸部CT符合慢支改变，常合并肺部感染；急性期治疗可持续低流量氧疗，应用肾上腺糖皮质激素及支气管舒张基静脉滴注和/或雾化吸入，结合痰细菌培养结果选用有效抗菌素抗感染、镇咳、祛痰、补液治疗。
1.5.2.4急性呼吸窘迫综合征 主要表现为进行性加重的呼吸困难，至呼吸衰竭，早起肺部体征不明显或可出现肺泡呼吸音减低、肺部干湿性罗音，动脉血气分析示PO2降低，早期PCO2正常或偏低，中晚期PCO2升高，胸片或胸部CT可协助诊断，治疗以呼吸支持为主如氧疗，大多要辅助机械呼气末正压通气，控制感染和营养支持，补液维持适宜血容量，应用糖皮质激素，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，积极治疗原发病和并发症。
1.5.2.5上呼吸道阻塞 多由感染、过敏、异物等原因引起喉痉挛、喉水肿，造成气道阻塞、气体通气障碍，机体严重缺氧，导致急性呼吸衰竭，根据病史及体征可诊断，治疗关键是立即开放气道，可行环甲膜穿刺或气管切开，给予足量抗菌素抗感染及肾上腺糖皮质激素减少渗出，喉镜下取出异物。
1.5.2.6肺部占位 由于占位压迫造成气道阻塞，引发肺不张、局限性肺炎等，早期可无症状，出现症状即到达疾病的中晚期，通过肺部影像、痰脱落细胞学检查、淋巴结活检、血清肿瘤标记物及支气管镜等检查可诊断，其治疗主要以手术为主，术后放疗或化疗。该病预后较差，尽可能早发现、早诊断、早治疗，提高患者生存率。
1.5.3其他病因 包括精神源性、类癌综合症、药物不良反应、中毒及心肺外疾病等病因，造成气道张力高、气道痉挛、呼吸受限及呼吸中枢抑制，引起呼吸衰竭。
1.5.3.1精神源性 如高通气综合征，多有情绪剧烈变化，查体无明确阳性体征，动脉血气分析可出现PCO2下降，根据病史可诊断，给予面罩低流量吸氧，采用镇静，心理辅导等一般可缓解。
1.5.3.2类癌综合症 主要因5-HT分泌过多，引起支气管痉挛所致，根据血尿5-HT测定及五肽胃泌素激发试验等化验明确诊断，其治疗主要以手术为主，可给予5-HT拮抗剂如甲基麦角酸酊胺醇、赛庚啶、肾上腺糖皮质激素等改善症状，对于未能手术者可予以化疗和放疗。
1.5.3.3药物不良反应 常见有维生素K1、葡萄糖酸钙、氨溴索、凯西莱、复方杏仁胶囊等药物，根据服药史可诊断，停止服药，一般不需特殊处置，如症状重可应用肾上腺糖皮质激素治疗。
1.5.3.4中毒 与中枢性、周围性呼吸抑制有关；根据毒物接触史、临床症状及化验可诊断；应立即脱离中毒环境，清除尚未吸收的毒物，促进已吸收毒物排出，应用特效解毒剂，控制血压、纠正休克、降温等对症治疗，同时吸氧（高压氧舱）、补液等支持治疗，应用肾上腺糖皮质激素治疗。
1.5.3.5心肺外因素 如腹腔积液、腹腔占位等，造成呼吸活动度受限，肺通气受限，主要以治疗原发病为主。
1.5.4其他 病情严重出现呼吸心跳骤停者，立即予以心肺脑复苏，同时对症治疗，如复苏成功，生命体征平稳后及时转入ICU进一步治疗。
2 结果
本组206例喘憋患者经抢救治疗后，病情痊愈及好转者175例（占85.0%），病情无明显缓解及恶化者8例（占3.9%），转院者4例（占1.9%），死亡19例（占9.2%）。死亡患者中，包括肺炎/急性支气管炎2例，慢性喘息性支气管炎急性发作6例，肝硬化腹水1例，急性心肌梗死1例、急性心功能不全/慢性心功能不全急性发作7例，支气管哮喘1例，肺癌1例。
3 讨论
喘憋是急诊科常见的临床急症，其病因复杂、症状重，病情急且变化快，并且因缺乏患者主观叙述，对患者病情了解不足，医务人员尽早对病情做出判断、做好相应辅助检查和正确的处理措施，是抢救成功关键的第一步，同时也为转诊至相关科室后的诊断及治疗提供可靠的依据。
3.1诊断及鉴别诊断 临床上引起突发喘憋的疾病较多，但90%以上是由严重心、肺疾病引起，由于其发病机理不同，两者在治疗上有很大差别。所以鉴别是心源性还是肺源性疾病非常重要！一般情况下可按以下思路进行鉴别：根据患者年龄，有无心脏病史或肺部疾病史，肺淤血征/体循环淤血征、气道阻塞征，心电图、心超、胸片或胸部CT等检查，再结合其他必要的辅助检查基本可以对一般心肺疾病进行鉴别诊断。但是临床上突发喘憋的大多是中老年患者，常常心脏病史和肺疾病史并存，要快速并准确鉴别其病因尤为困难。而快速测定血浆B型利钠肽（BNP）有助于鉴别心源性和非心源性喘憋。研究表明，血浆BNP 浓度是有症状的、无症状患者心室功能障碍的敏感指标，在心功能好转时其浓度也随之下降。而原发性肺疾病基本不影响BNP的水平。FDA建议BNP在区分是否为心源性哮喘的临界值是100pg/ml；ACC/AHA指南指出：在无特异症状和体征的疑似急性左心力衰竭发作时，BNP对排除或确诊心力衰竭的证据水平为A。BNP大于450 pg/ml（75岁以上大于1800pg/ml）时诊断为心源性哮喘的阳性预测价值高于90%；NT-proBNP或BNP对诊断急性左心力衰竭有重要意义。
3.2死亡原因分析 从临床结果得知，心肺疾患是患者喘憋及死亡的主要原因，可概括为以下原因：①气道分泌物多且粘稠、阻塞气道而造成呼吸衰竭。②水电解质紊乱、酸碱失衡、能量代谢障碍。③患者抵抗力差，继发感染，抗感染治疗效果差。④患者年龄较大、脏器老化，基础疾病多，多脏器功能衰竭。⑤患者缺乏医疗知识，对疾病了解不够，就医时间延误，错过最佳抢救时机。
4 小结
突发喘憋的患者的心肺功能常不佳，特别是老年人，临床症状表现不典型，易误诊，预后都是很差，必须加强对喘憋的认识，在迅速诊断时须十分小心，关键是在控制紧急症状的基础上进行病因的治疗，只有及时有效的治疗，才能明显提高抢救成功率，降低死亡率。
参考文献：
[1]陈胜龙，何建桂.突发喘憋：诊断与处理[C]//第十届南方国际心血管学术会议.2008.
[2]张文武.急诊内科学[M].北京：人民卫生出版社，2000：23.
[3]于学忠.协和急诊医学[M].北京：科学出版社，2011.
编辑/成森
